NAMA KK : PENDIDIKAN :
ALAMAT :
UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulans Kendaraan pribadi
Pukul : ............WITA Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya
DIAGNOSIS BANDING :
1.
2.
3.
4.
(……………………………………………..)
Petugas Jaga
(.............................................)