NAMA KK : PENDIDIKAN :
ALAMAT :
UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulans Kendaraan pribadi
Pukul : ............WITA Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya
DIAGNOSIS BANDING :
1.
2.
3.
4. (……………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI SELATAN
JL. Sultan Dayanu Ikhsanuddin, Kel Mandati III,
Kec. Wangi-Wangi Selatan, 93795
.
Petugas Jaga
(.............................................)