PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari RT 01 RW 01 Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
Email : puskesmasrembang@purbalinggakab.go.id Kode Pos 53356
`
NO. RM
FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NAMA : ......................................... L/ P BPJS PBI NO. KARTU BPJS

NAMA KK : ................................................
TTL : ................................................ BPJS NON PBI
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................ UMUM RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ................................................
LAIN
TELP/NO HP : ................................................

RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi  DM  Stroke  Katar
 Hiperte  Penyakit jantung koroner ak
nsi  Perdarahan
 Kolester  Penyakit Hati/ Liver
ol  Lain-
Tinngi lain...............................................
b. Riwayat Penyakit Keluarga  Penyaki ........
t Ginjal
 Asam  Hipertensi
Urat  Penyakit Jantung Koroner
Tinggi  Gangguan Kejiwaan
c. Riwayat Alergi Obat  Lain-
 DM lain...............................................
 Penyaki ........
t Ginjal
 Depresi  Ada
Jika Ada,
sebutkan ............................................
 Tidak
Ada

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial  Meroko  Minum alkohol
k  Lain-lain.......................................................

b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia,
dll)
 Ya,
Sebutkan ..................................................................................
.......
 Tidak
c. Lain –Lain : .....................................................................................................
..............
PEMERIKSAAN UMUM
b. Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : mmHg RR : x/menit BB :
 Sedang Kg

 Lemah N : x/menit S : C TB :
 Jelek cm
IMT : .............................
c. Gizi
 Kurang Sistem Pernafasan
 Baik a. Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
 Lebih b. Irama Nafas : Teratur / Tidak
c. Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
d. Resiko Jatuh (LANSIA) d. Terpasang O2 :-/+
Skor Morse
  Tidak Beresiko Sistem Kardiovaskular
 Resiko Rendah a. Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
 Resiko Tinggi b. Suara Jantung : Reguler / Ireguler
e. Pengkajian nyeri

Di mana nyeri anda?

0 2 4 6 8 10
Tida Nyeri Nyeri Nyeri Nyer Nyeri
k ada ringan ringan- sedang i sangat
nyeri sedang hebat hebat

Rembang, ...........................................
Ttd & Nama Petugas