PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

Form 03
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS GOMBONG I
Yos Sudarso Timur No.110 Gombong 54416 Telp. ( 0287 ) 471002

STATUS IBU HAMIL NO RM :

IDENTITAS
Nama Ibu :……………………………. Umur : ……………................. Pendidikan : …………………
Agama : …………………………… Pekerjaan : …………………………….
Nama Suami : …………………………… Umur : ………………............... Pendidikan : …………………
Agama : …………………………… Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
No Telp / HP : ……………………………………………………………………………
UMUM/BPJS/KIS No :……………………………………………………………………

ANAMNESE
Keluhan Utama:………………………………………………….. G ………P ……….A …………
…………………………………………………………………………… Jumlah anak hidup : ………………………….
HPHT : ……………….......................... Jumlah lahir mati : ………………………….
HPL : ……………….......................... Jarak persalinan terakhir : ………………………....
BB sebelum hamil : …………........Kg Penolong persalinan terakhir : ………………….........
Riwayat penyakit ibu : ……..………………….…............ Cara persalinan terakhir : …………………………
Riwayat alergi : ……………….…....................... BBL : .............................
Status Imunisasi TT : ……........ TT terakhir :…...…… Riwayat kontrasepsi : ……….....................

PEMERIKSAAN
KU : Baik/Sedang/Lemah Kesadaran : Composmentis / Apatis

TB :…………..………cm BB :……..………….kg LILA :….……………..cm

TD :………………….mmHg S :….…….…………°C N :……..………….x/menit R :……..………..x/menit

Inspeksi
Muka : Oedema/tidak Mata : Conjungtiva………………..Sclera……………..
Payudara : Putting Menonjol/Masuk Colostrum : Ada/Tidak
Areola : Hiperpigmentasi/Tidak Abdomen : Luka bekas operasi/Tidak
Striae : Ada/Tidak Linea Nigra : Ada/Tidak
Palpasi
Leopold I : TFU…………………………………………… Leopold III : ………………………………………………….
Leopold II : …………………………………………………. Leopold IV : ………………………………………………….
Auskultasi
DJJ : ……………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang
HB : …………………………………………………. Glukosa : ………………………………………………
Protein Urin : ………….……………………………………… Golongan darah : …………..………………………………….
 PERENCANAAN PERSALINAN
NAMA IBU : ………………………..
NAMA SUAMI : ………………………..
ALAMAT IBU : ……………………….. GOL DARAH IBU ……...

PERENCANAAN CATATAN SAAT TINDAK

PERSALINAN PERTEMUAN LANJUT
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
……… ……. ……. …….. …… …….
1. Lokasi Pertemuan

2. Tanggal taksiran persalinan

3. Tempat akan bersalin

4. Penolong persalinan menurut
Ibu
5. Penolong persalinan menurut
Keluarga
6. Sudah mengerti tanda bahaya
kehamilan dan persalinan
7. Sudah mengerti tanda
Persalinan
8. Ada masalah trasportasi untuk
ke bidan / Ten kes
9. Siapa yang siaga di keluarga
ibu saat persalinan
10. Ada masalah biaya persalinan
di bidan / Ten kes
11. Nama calon donor darah
12. Siapa pendamping saat
Melahirkan
13. Siapa menjaga anak lainnya
Dirumahnya
14. Apa metode KB yang
disetujui keluarga
15. Bidan diskusi dengan suami /
Keluarga
KUNJUNGAN RUMAH
16. Apa kondisi ruang terang,
bersih, tersedia air bersih
17. Ada persediaan kain, handuk,
pakaian bayi bersih, kering
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
Form 29
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS GOMBONG I
Yos Sudarso Timur No.110 Gombong 54416 Telp. ( 0287 ) 471002

NO RM :
STATUS PERSALINAN DAN NIFAS

IDENTITAS
Nama Ibu :……………………………. Umur : ……………................. Pendidikan : …………………
Agama : …………………………… Pekerjaan : …………………………….
Nama Suami : …………………………… Umur : ………………............... Pendidikan : …………………
Agama : …………………………… Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
No Telp / HP : ……………………………………………………………………………
UMUM/BPJS/KIS No :……………………………………………………………………

ANAMNESA

Keluhan Utama:………………………………………………….. G ………P ……….A …………

…………………………………………………………………………… Jumlah anak hidup : ………………………….
HPHT : ……………….......................... Jumlah lahir mati : ………………………….
HPL : ……………….......................... Jarak persalinan terakhir : ………………………....
BB sebelum hamil : …………........Kg Penolong persalinan terakhir : ………………….........
Riwayat penyakit ibu : ……..………………….…............ Cara persalinan terakhir : …………………………
Riwayat alergi : ……………….…....................... BBL : .............................
Status Imunisasi TT : ……........ TT terakhir :…...… Riwayat kontrasepsi : ……….....................

PEMERIKSAAN

KU : Baik/Sedang/Lemah Kesadaran : Composmentis / Apatis

TB :…………..………cm BB :……..………….kg LILA :….……………..cm
TD :………………….mmHg S :….…….…………°C N :……..………….x/menit R :……..………..x/menit
Inspeksi
Muka : Oedema/tidak Mata :
Conjungtiva………………..Sclera……………..
Payudara : Putting Menonjol/Masuk Colostrum : Ada/Tidak
Areola : Hiperpigmentasi/Tidak Abdomen : Luka bekas operasi/Tidak
Striae : Ada/Tidak Linea Nigra : Ada/Tidak
Palpasi
Leopold I : TFU…………………………………………… Leopold III : ………………………………………………….
Leopold II : …………………………………………………. Leopold IV : ………………………………………………….
Auskultasi
DJJ : ……………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
HB : …………………………………………………. Glukosa : ………………………………………………
Protein Urin : ………….……………………………………… Golongan darah : …………..………………………………….
PEMANTAUAN PERSALINAN (KALA I)

TGL/ S O A P PARAF
JAM KELUHAN PERENCANAAN /
TD S/N RR HIS VT KET DJJ DIAGNOSA
IBU THERAPI

KALA II KALA III DAN KALA IV

Mulai dipimpin : Tanggal.............Jam........s/d........ Plasenta : spontan/manual aid

Cara Persalinan : .....................................................
Perineum : episiotomi/ruptur. Derajat.........
Lahir Jam : ....................................................
Keadaan bayi : .....................................................
Menangis/tidak............................
Warna................tonus otot..........
Lengkap/Tidak lengkap
Kontraksi : ...................................................
TFU :....................................................
Perdarahan : ..................................................
Jahitan perineum: ...............................................

KESIMPULAN AKHIR

Persalinan : spontan/tindakan........................., plasenta lengkap/tidak lengkap....................................

Kontraksi uterus.................., TFU....................., Perdarahan................, Perineum...............
Bayi : Sehat / sakit / Meninggal. Laki-laki/Perempuan,
BB …....gr, PB........cm, Lk.........cm, LD........cm, Lila.......cm, Anus........., Tanda Lahir...........
Keadaan ibu : Sehat / sakit / Meninggal

PENGAMATAN NIFAS
S O A P
Tgl/
TFU/ BAB/ TT
Jam Keluhan TD S/N RR Perd Lokhea ASI Diagnosa Perenc/Th
Kontr BAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
Form 31
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS GOMBONG I
Yos Sudarso Timur No.110 Gombong 54416 Telp. ( 0287 ) 471002

NO RM :
FORM BAYI BARU LAHIR

IDENTITAS
Nama Bayi : …………………………………………….…… Jenis kelamin :
…………………………………………………
Nama orang tua : ………………………………………….……… Alamat :
…………………………………………………
Tanggal & Jam lahir : ……………………………………… Lahir pada umur kehamilan :…………………………………………..

GAMBAR TELAPAK KAKI BAYI

KAKI KIRI KAKI KANAN

PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR

S O A P TTD
TGL/
JAM KELUHAN WARNA REFLEK PERENCANAAN /
BB S R N BAB/BAK TONUS DIAGNOSA
KULIT HISAP THERAPI
OTOT
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN Form 30
UPTD UNIT PUSKESMAS GOMBONG I
Yos Sudarso Timur No.110 Gombong 54416 Telp. ( 0287 ) 471002

NO RM :
PEMANTAUAN PERSALINAN

Nama : ……………………………………….. G.P.A :……………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………….. UK :……………………………………………….
Suami : ……………………………………….. Mules teratur : Mulai tanggal……………….Jam……………
Alamat : ……………………………………….. Tanggal/Jam Datang :……………………………………………….

Tgl K Ring Pembukaa Penurunan Keteranga

Tensi Suhu Nadi RR DJJ HIS Porsio Ketuban Penyusupan Urine
n
TTD
Jam U Bandle n Kepala
 Tgl K Ring Pembukaa Penurunan Keteranga
Tensi Suhu Nadi RR DJJ HIS Porsio Ketuban Penyusupan Urine TTD
Jam U Bandle n Kepala n

PEMERIKSAAN ANTENATAL
 S O A P
LAB, PX
KELUHAN BB UK TFU LETAK TINDAKAN
TGL TD DJJ KHUSUS DIAGNOSA PRF
SEKARANG (KG) (MGG) (CM) JANIN (TT,FE,TERAPI,RUJUKAN,UMPANBALIK)
RESIKO TINGGI RUJUK
Tgl ditemukan : ………….. Dirujuk ke ………...............Tgl……….Jam ……..
Jenis resiko : ……………………………. Tindakan sementara ………………………………