FORMULIR PERNYATAAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..……………………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………..……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : L / P

NIK : …………………………………………..……………………………………………………………….

Nomor Telepon : …………………………………………..……………………………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan :
"kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS
Kesehatan sesuai kepentingannya"

Yang Membuat Pernyataan

( ........................... )

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama Pasien : ……………………………...…………………………………………………………………………………………………

No. Kartu BPJS : ……………………………...…………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………...…………………………………………………………………………………………………

Diagnosa : ……………………………...…………………………………………………………………………………………………

Masuk Lewat : IGD Poli

Jam Masuk : ……………. WIB

Sesuai dengan kondisi diatas maka pasien tersebut harus dirawat di ruang rawat inap puskesmas.

Mengetahui,
Dokter yang memeriksa
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : UPT Puskesmas Tekung

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan UPT Puskesmas Tekung

menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………………………

No. Kartu BPJS : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

No Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………
telah mendapatkan tindakan **:

1. Rawat Inap

Tanggal MRS : …..…………………… Jam : …………. WIB

Tanggal KRS : ……………..………… Jam : …………. WIB

2. Persalinan Normal / Persalinan dengan penyulit Anak ke - …… *

3. Pelayanan pemeriksaan ANC / PNC ke …… *

Tanggal pelayanan : ………………………………………………

4. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pembuatan : ………………… s/d .……………………

5. Pelayanan Rujukan Ambulan

Faskes yang merujuk : UPT Puskesmas Tekung

Tanggal : ……………………..… Jam : …………. WIB

Faskes tujuan rujukan : ………………………………………………

Tanggal : …………………..…… Jam : …………. WIB

6. Pelayanan lainnya *) sebutkan ……………………………………………

Peserta / Anggota Perawat / Bidan

Keluarga Faskes Tk. Pertama

( ..............................) ( ................................ )

Faskes Penerima Faskes yang merujuk

Rujukan UPT Puskesmas Tekung

( ............................. ) ( ................................ )

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 RESUME MEDIK RAWAT INAP
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal MRS : Jam MRS : WIB
Tanggal KRS : Jam KRS : WIB
Dokter yang merawat :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : mmHg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Tekung, …………………… 20
Dokter yang merawat
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal MRS : Jam MRS : WIB
Tanggal KRS : Jam KRS : WIB
Bidan yang menangani :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : mmHg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C

III. ANAK KE :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

V. DIAGNOSA :

VI. THERAPY :

VII. PROGNOSA :

VIII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

IX. SARAN :

Tekung, …………………… 20
Bidan yang menangani
 RESUME MEDIK ANC
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pelayanan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : mmHg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C

III. ANAK KE :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

V. DIAGNOSA :

VI. THERAPY :

VII. PROGNOSA :

VIII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

IX. SARAN :

Tekung, …………………… 20
Bidan yang menangani
 RESUME MEDIK KB
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pelayanan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : mmHg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C

III. METODE KB :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Tekung, …………………… 20
Bidan yang menangani
 RESUME MEDIK PNC
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pelayanan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : mmHg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Tekung, …………………… 20
Bidan yang menangani
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TEKUNG
Jalan Raya Tekung Telp. (0334) 886308 LUMAJANG - 67381

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ERMA AGUSTIN
Jabatan : Kepala Puskesmas Tekung

Dengan ini menugaskan :

Nama : ………………...………………………………………………………………………………………………

Jabatan : Perawat / Bidan jaga Puskesmas

Nama : ………………...………………………………………………………………………………………………

Jabatan : Perawat / Bidan jaga Puskesmas

Untuk merujuk pasien BPJS Kesehatan :

Nama Pasien : ………………...………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………...………………………………………………………………………………………………

Nomor Kartu BPJS : ………………...………………………………………………………………………………………………

Hari, Tanggal : ………………...………………………………………………………………………………………………

Jam Berangkat : …..….………. WIB

Diagnosa : ………………...………………………………………………………………………………………………

Faskes Rujukan : ………………...………………………………………………………………………………………………

Demikian surat tugas ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Faskes Rujukan Kepala Puskesmas Tekung

………………………..…….……………

dr. ERMA AGUSTIN

………………………..…….…………… NIP. 19710828 200604 2 021