PUSKESMAS SIOBAN Nama : ………………………………………

Jl. Raya Sioban-Tuapejat KM 3.5 Kec. Sipora Selatan

Kode Pos : 25773
Email : No. RM : ……………………………………....
puskesmas.sbn@royalprima.com

PERENCANAAN PASIEN PULANG

Tanggal Masuk Pasien : Rencana Tanggal Pulang :
Rencana Jam Pulang :
Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak
Jika satu saja terpenuhi, berarti
Hambatan Mobilisasi Ya Tidak pasien membutuhkan perencanaan
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan Ya Tidak pulang khusus
berkelanjutan
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian Ya Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :

Pengobatan yang dilanjutkan dirumah :

No Nama Obat Jumlah/ Dosis Jam Pemberian Intruksi Khusus

Diet Khusus Pasien :

………………………………………………………………………………………………………………..
Perawatan/ peralatan medis yang dilanjutkan Alat bantu yang dipakai di rumah :
dirumah :
No Nama Alat Medis No Kursi Roda
Oxygen portable Tongkat
Tracheostomi
D-Kateter
NGT
Pendidikan kesehatan untuk di rumah :
Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Melakukan
Balutan jangan basah/ kotor
aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali
Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit tidak berkurang dengan obat
Hindari mengangkat berat
anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke Puskesmas
Jangan mengendarai kenderaan sendiri/
menyupir
Cek Laboratorium sebelum kontrol
Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga
kali sehari
Diberikan kepada Pasien / Keluarga : Jadwal Kontrol Berikutnya :

Nama Dokter :
Obat-obatan
…………………………………………………………..
Tanggal dan Jam Appointment :
Peralatan/ barang pribadi
…………………………………………………………..
Petugas Admission :
Resep Obat
…………………………………………………………………………
Perawat yang melakukan appointment :

…………………………………………………………………………..

Bersambung ke halaman
Sambungan Perencanaan Pasien Pulang
Pasien pulang bersama :
Hasil Pemeriksaan Penunjang : Keluarga

1. ………………………………………. Orang terdekat

2. ………………………………………. Lain- lain,……………………………………………………..

3. ……………………………………….

4. ……………………………………….

Pasien pulang ke :
Rumah Sendiri Rumah Anak Rumah lain, ……………………………………………
Intruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :
Keluarga
Orang terdekat
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………… (tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
…………………………………………… Hubungan dengan pasien :
…………………………………………….
……………………………

CHECKLIST PASIEN
No ITEM Ya Tidak Petugas
1 Pemberitahuan Kepada Dokter Yang Merawat
2 Pemberitahuan Kepada Farmasi ( Obat Bawa Pulang, Retur Obat,
dll)
3 Pemberitahuan Ke Food & Nutrition Service
4 Kelengkapan Hasil Laboratorium, Radiologi, PA
5 Kelengkapan Resume Medis (……………………..)
6 Mempersiapkan Surat Keterangan Opname/ Istirahat/ lahir/ dll Ka. Ru & Tanda Tangan
7 Kelengkapan Surat Jaminan Perawatan ( Pasien Perusahaan)
8 Memastikan Barang/ Obat Pasien Tidak Tertinggal
9 Bukti Verifikasi Laboratorium, Radiologi, PA
10 Bukti Verifikasi Obat dan Alkes
11 Bukti Verifikasi Visite Dokter/ Tindakan Medis (………………………)
12 Bukti Verifikasi Pemakaian Alat Penata Rek & Tanda Tangan

Hal