Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIOBAN
Jln. Raya Sioban - Tuapejat KM 3,5 Kec. Sipora Selatan Kode Pos 25773
Email : puskesmas.sbn@gmail.com

Notulen Survey Mawas Diri

Pertemuan Tanggal: Pukul:

Susunan Acara 1. Pembukaan


2. Sambutan
3. Acara Inti
4. Penutup
Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi
DAFTAR HADIR
SURVEY MAWAS DIRI
TANGGAL : - - 2013

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

Sioban, 2013
Pimpinan Pertemuan Notulis

…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:

Anda mungkin juga menyukai