PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN

PERANGKAT DESA
DESA …………………… KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
Alamat Sekretariat : Jl…………………………. Kecamatan Karangpucung
Kode Pos 53255

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN FORMASI…………..

NOMOR : ….. / BA / 2020

Pada hari ini…………… tanggal …………… bulan Juni tahun dua ribu ………….
( 7-06-2017), bertempat di Kantor Kecamatan Karangpucung telah diadakan ujian calon
…….. ……………….. Desa …………….. yang diikuti oleh……………….. calon dan dihadiri
oleh Panitia Pencalonan, Seleksi dan Pengangkatan Perangkat Desa dan Panitia
Pengawas Kecamatan Karangpucung dengan peserta sebagai berikut :

NO TEMPAT TANGGAL ALAMAT

URUT NAMA LAHIR
UJIAN
1
2
3
4

Demikian Berita Acara pelaksanaan ujian ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA

………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN KARANGPUCUNG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
 PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN
PERANGKAT DESA
DESA …………………….. KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
Alamat Sekretariat : Jl…………………………. Kecamatan Karangpucung
Kode Pos 53255

REKAPITULASI HASIL UJIAN

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas telah
dilaksanakan ujian Perangkat Desa untuk Formasi ………………….. dan telah
dikoreksi dan direkap dengan hasil sebagai berikut :

NO NILAI NILAI NILAI JUMLAH

URUT NAMA PRESTASI/ UJIAN UJIAN NILAI
UJIAN DEDIKASI TERTULIS PRAKTEK AKHIR
1
 2

KOREKTOR 1. ……………………………. ( …………………….. )

2…………………………… ( ……………………. )

3. …………………………. ( …………………….. )

4. …………………………….( ………………….. )

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA

DESA …………………….. KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
Alamat Sekretariat : Jl…………………………. Kecamatan Karangpucung
Kode Pos 53255

PENGUMUMAN HASIL UJIAN

Nomor :…….. /H.U /2020

I. Pada hari ini Rabu Tanggal tujuh bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas ( 7-06-2017)
telah dilaksanakan ujian Perangkat Desa untuk formasi …………………… Desa
……………. Dengan hasil ditetapkan sbb:

NO NILAI NILAI NILAI JUMLAH

URUT NAMA PRESTASI/ UJIAN IJIAN NILAI
UJIAN DEDIKASI TERTULIS PRAKTEK AKHIR
1
2
3
4
II. Berdasarkan Perda Kabupaten Cilacap Nomor ……………………………………
menyebutkan Calon Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi dengan urutan
nilai tertinggi pertama dan kedua adalah sebagai berikut :
1. Nama : …………………………………….
Nilai Akhir : …………………………………….

2. Nama : ……………………………………
Nilai Akhir : …………………………………….

III. Demikian untuk menjadikan maklum.

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA

………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN KARANGPUCUNG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
 BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL UJIAN PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT
DESA………………..FORMASI………………..DESA ……………………..

Pada hari ini ………………. tanggal ……………….. bulan juni tahun dua ribu………………. ( ………-
………-………….. ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Panitia pengisian kekosongan perangkat desa …………….dan Panitia Pengawas Kecamatan Karangpucung
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pelaksanaan Ujian Penyaringan Perangkat Desa ……………………. Formasi ……………….. yang

berlangsung pada hari jumat tanggal duapulu tiga bulan desember tahun dua ribu enam belas .telah
dilaksanakan dengan hasil penetapan sebagai berikut :

NO NILAI NILAI NILAI JUMLAH

URUT NAMA PRESTASI/ UJIAN UJIAN NILAI
UJIAN DEDIKASI TERTULIS PRAKTEK AKHIR

2. Dalam Pelaksanaan Ujian Penyaringan dimaksud disaksikan oleh Panitia Pengawas.

3. Hasil Ujian Penyaringan adalah merupakan nilai komulatif antara hasil ujian tertulis, Ujian praktek ,
penilaian prestasi dan dedikasi sebagaimana diatur pada Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap
Nomor ……………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara Penetapan Ujian Penyaringan Perangkat Desa ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA

………………………………
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN KARANGPUCUNG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA

PANITIA PENGISIAN DAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA

DESA ……….. KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
 Alamat Sekretariat : Jl. …………………………. Kecamatan Karangpucung
Kode Pos 53255

DAFTAR NOMINATIF PESERTA UJIAN

CALON …………………………….. DESA …………………..
TAHUN 2017

NO TEMPAT ALAMAT PENDIDIKAN KET

URUT NAMA TGL LAHIR

………………, ……Juni 2017

Panitia Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa
Ketua

…………..

TATA TERTIB PESERTA

 UJIAN PERANGKAT DESA

1. PESERTA UJIAN TIDAK BOLEH MEMBAWA BUKU CATATAN / TAS KEDALAM

RUANGAN UJIAN ;
2. PESERTA UJIAN TIDAK BOLEH MEMBAWA HAND PHONE/ HP;
3. PESERTA UJIAN TIDAK BOLEH MEMBERIKAN / MEMINTA BANTUAN JAWABAN
SOAL UJIAN KEPADA ORANG LAIN;
4. PESERTA UJIAN DUDUK DI RUANG UJIAN SESUAI DENGAN NOMOR UJIAN
MASING-MASING ;
5. UJIAN :
- TERTULIS DIMULAI PUKUL …………WIB s/d ………..…… WIB ( 120 MENIT )
- PRAKTEK DIMULAI PUKUL ………….. WIB s/d …………..WIB ( 60 MENIT )
6. SETELAH UJIAN SELESAI, PESERTA DIPERBOLEHKAN MENINGGALKAN RUANG
UJIAN DENGAN TENANG DAN MENUNGGU PENGUMUMAN HASIL UJIAN.
7. CATATAN :
- PESERTA HADIR 15 MENIT SEBELUM UJIAN DIMULAI ;

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT

DESA
KETUA

……………

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA …………………….

KECAMATAN KARANGPUCUNG
Sekretariat : Jalan …………………………… No…………..
Kode Pos 53255
 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN

No Nama No. Peserta Alamat Tandatangan

……………….,,…. Juni 2017

Panitia Pegisian kekosongan Perangkat Desa
Ketua,

…………………………………………

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA FORMASI ………………………………
DESA ……………………. KEC. KARANGPUCUNG

Pada hari ……………………………………………………………………………………. ( ………….-

…………-……………) Panitia kekosongan perangkat Desa ………………………….. dan Panitia Pengawas
Kecamatan Karangpucung
Menetapkan : …………. Orang calon peserta pengisian kekosongan perangkat desa
formasi……………………. Desa ……………………….. sebagai berikut :
 NO TEMPAT ALAMAT PENDIDIKAN
URUT NAMA TANGGAL
LAHIR

Untuk selanjutnya dapat mengikuti proses penyaringan dan penjaringan pengisian kekosongan perangkat
desa dengan mengikuti ujian tertulis dan praktek yang ditentukan oleh Panitia .
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT

DESA ………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN KARANGPUCUNG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
 BERITA ACARA
PENETAPAN PENDAFTAR PERANGKAT DESA FORMASI KEPALA DUSUN CIJERUK
DESA SURUSUNDA KEC. KARANGPUCUNG
Pada hari ini Jumat tanggal tujuh bulan Agustusi Tahun dua ribu dua puluh ( 14-08-2020 ) Panitia
kekosongan perangkat Desa Surusunda dan Panitia Pengawas Kecamatan Karangpucung
Menetapkan :5 Orang pendaftar perangkat desa formasi Kepala Dusun Cijeruk Desa Surusunda sebagai
berikut :

NO
TEMPAT ALAMAT PENDIDIKAN
URUT
NAMA TANGGAL LAHIR
1 DARSINO Cilacap, 30-12-1982 RT 02 / 06 SMA
2 DIDI DARMADI Cilacap, 13-11-1983 RT 03 / 10 S1
3 ANDI PRAMONO Cilacap, 15-05-1984 RT 04 / 09 SMA
4 ALEX HENDRA SARSANTO Cilacap, 12-03-1986 RT 04 / 01 SMA
5 DWI HARJANA UTAMA Cilacap, 14-11-1980 RT 02 / 01 D3
Untuk selanjutnya agar melengkapi kekurangan berkas dan mengikuti proses selanjunya

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA SURUSUNDA KECAMATAN KARANGPUCUNG
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 WIYONO, S.Pd KETUA

2 ADE JUWITASARI SEKRETARIS

3 ROJAT ANGGOTA

4 MUNASOR, S.Pd.I ANGGOTA

5 SRI HARYAMAH ANGGOTA

 6 GARI PRIYONO ANGGOTA

7 DAROJAT HARRY M ANGGOTA

MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN KARANGPUCUNG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MARTONO, S.Sos, MM KETUA
2 Dra.ISMIYATININGSIH, M.Si SEKRETARIS
3 SUWANTO, SE ANGGOTA
4 KAPTEN INF UMAR JUHEPA ANGGOTA
5 AKP PUJI NUROCHMAN, S.H, M.H ANGGOTA
6 RISDIYANTO, S.Pd, M.Pd ANGGOTA
7 FAIZIN, SE ANGGOTA
8 SIGIT YUDI SAROSO, S.Sos ANGGOTA
9 WAMDI, SE ANGGOTA