PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 470 / 87 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Surusunda Kecamatan

Karangpucung Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : RISYONO, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 22 Desember 1988
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Guru
8. Pendidikan : S-1
9. Alamat : RT 02 RW 06 Dusun Cijeruk, Desa Surusunda
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Provinsi Jawa Tengah
10 NIK : 3301122212880002
11 Tujuan Bepergian
Desa/Kelurahan : Kelurahan Naibonat
Kecamatan : Kupang Timur
Kabupaten : Kupang
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
12 Alasan Bepergian : Berangkat ke tempat tugas sebagai Guru di
SMA Negeri 2 Fatuleu Tengah Kab. Kupang,
Provinsi Nusa Tenggara Timur.
13 Pengikut : 1 orang

Jenis
NO Nama TTL Ket
Kelamin

1. NARENDRA GHANESWARA L Cilacap, 14 Maret 2016 Anak

Demikian Surat Bepergian ini kami berikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Surusunda, 27 Juli 2021