KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303070003
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari,
Kabupaten Purbalingga
Sumingkir, .......
Pemohon Kepala Desa Sumingkir
Mengetahui,
Kecamatan Kutasari
..........................................