Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303070003

SURAT PENGANTAR IMUNISASI


Nomor : ./003/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari,
Kabupaten Purbalingga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama :
Tempat/tgl lahir :
Kewarganegaraan/Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW Desa Sumingkir
Kecamatan Kutasari Kabupaten Purbalingga
No NIK : ..........................................
Keperluan : Imunisasi Catin (Calon Pengantin)
Untuk Kepentingan : Pernikahan

Berlaku Mulai : ................... s/d diterima


Keterangan lain-lain : Nama Calon mempelai :
Bin :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sumingkir, .......
Pemohon Kepala Desa Sumingkir

.......................................... TUTING HARYATI

Mengetahui,
Kecamatan Kutasari

..........................................

Anda mungkin juga menyukai