BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

(BPD)
DESA BANJARSARI KECAMATAN LEBAKGEDONG
Jalan Raya Cipanas - Warungbanten KM. 07 Lebak 42372 Banten

Banjarsari, 22 Desember 2020

Nomor : 140/13-BPD.BJSR/2020 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lebak
Perihal : Usulan Penggantian Anggota Cq. Kepala Desa Banjarsari
BPD. di-
Tempat

Bersama ini kami laporkan sebagai berikut :

1. Saudara HABIDIN, S.Pd, anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Desa Banjarsari Kecamatan Lebakgedong
Kabupaten Lebak telah meninggal dunia pada Hari Rabu
Tanggal 16 Desember 2020;
2. Saudara NURDIN SASTRA mengundurkan diri dari
keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
Banjarsari Kecamatan Lebakgedong Kabupaten Lebak pada
tanggal 15 Desember 2020.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dan berdasarkan

hasil rapat BPD Desa Banjarsari Kecamatan Lebakgedong
Kabupaten Lebak pada hari Senin tanggal 21 Desember 2020,
menyetujui pengunduran diri Saudara NURDIN SASTRA dari
anggota BPD Desa Banjarsari dan mengusulkan nama-nama
terlampir sebagai anggota BPD Desa Banjarsari pengganti.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Surat Keterangan Kematian Saudara HABIDIN, S.Pd;
b. Surat Pengunduran Diri Saudara NURDIN SASTRA;
c. Berita Acara Musyawarah.

Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya kami haturkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

BANJARSARI,

CECE MULYANA
 Lampiran Surat Badan Permusyawaratan Desa Banjarsari
Nomor : 140/13-BPD.BJSR/2020
Tanggal : 22 Desember 2020
Perihal : Usulan Penggantian Anggota BPD

DAFTAR NAMA-NAMA USULAN PENGGANTI ANGGOTA BPD BANJARSARI

KECAMATAN LEBAKGEDONG KABUPATEN LEBAK

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Ket.

1. SOLIHIN Lebak, 05-02-1976 Kp. Cinyiru RT. 006
RW. 001

2. UMIN SUMINTA Lebak, 12-12-1979 Kp. Cinyiru RT. 005

RW. 001

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

BANJARSARI,

CECE MULYANA
BERITA ACARA MUSYAWARAH PERGANTIAN ANTAR WAKTU ANGGOTA BPD
WILAYAH RW I DESA BANJARSARI KECAMATAN LEBAKGEDONG
KABUPATEN LEBAK

Sehubungan dengan adanya kekosongan anggota Badan Permusyawaratan Desa

(BPD) Desa Banjarsari Kecamatan Lebakgedong Kabupaten Lebak, maka pada :
Hari dan Tanggal : Senin, 21 Desember 2020
Waktu : Pukul 08.30 WIB s.d selesai
Tempat : Kantor Desa Banjarsari

Telah diselenggarakan musyawarah Pergantian Antar Waktu anggota BPD

wilayah RW I Desa Banjarsari Kecamatan Lebakgedong Kabupaten Lebak yang
dihadiri oleh tokoh masyarakat, tokoh agama dan tokoh pemuda serta unsur lain
yang terkait di Desa Banjarsari sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak
selaku pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
1. Pembukaan
2. Sambutan Pemerintah Desa Banjarsari
3. Sambutan BPD Banjarsari
4. Penjelasan tentang Tata Cara Prosedur PAW Anggota BPD
5. Penandatanganan Berita Acara
6. Penutup

B. Unsur Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Musyawarah : CECE MULYANA (Anggota BPD)
Sekretaris/Notulen : LINDAH (anggota BPD)
Narasumber : 1. H. ANIS MUTJAHIDIN (Kepala Desa Banjarsari)
2. UBIK (Anggota BPD)
3. SUMARDI (Ketua RW I)
Setelah dilakukan pembahasan serta diskusi terhadap materi atau topik yang
tercantum diatas, selanjutnya seluruh peserta musyawarah menyetujui serta
memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir, yaitu :
1. Menyetujui pengunduran diri Saudara NURDIN SASTRA dari anggota BPD
Banjarsari;
2. Menyetujui saudara CECE MULYANA sebagai penjabat sementara Ketua BPD
Banjarsari sampai dengan ditetapkannya Ketua BPD Banjarsari Definitif;
3. Mengusulkan calon anggota BPD baru wilayah RW I sebagai berikut :
 No
Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Ket.
.
1. SOLIHIN Lebak, 05-02-1976 Kp. Cinyiru RT.
006 RW. 001
2. UMIN SUMINTA Lebak, 12-12-1979 Kp. Cinyiru RT.
005 RW. 001

Proses pengambilan keputusan terhadap beberapa poin diatas dilakukan secara

MUSYAWARAH MUFAKAT.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disyahkan dengan penuh tanggungjawab
agar diperhatikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 21 Desember 2020

Pimpinan Musyawarah, Notulen / Sekretaris,

CECE MULYANA LINDAH

Mengetahui :
Kepala Desa Banjarsari,

H. ANIS MUTJAHIDIN
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERGANTIAN ANTAR WAKTU ANGGOTA BPD
WILAYAH RW I DESA BANJARSARI KECAMATAN LEBAKGEDONG
KABUPATEN LEBAK

Hari/Tanggal : Senin, 21 Desember 2020

Tempat : Kantor Desa Banjarsari
No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEBAKGEDONG
DESA BANJARSARI
Jalan Raya Cipanas – Warungbanten KM. 07 Lebak 42372 Banten
Telp/Email : banjarsarilg@gmail.com

Banjarsari, 24 Desember 2020

Nomor : 140/113-Pemerintahan/2020 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lebak
Perihal : Usulan Penggantian Anggota Cq. Camat Lebakgedong
BPD Banjarsari. di-
Tempat

Menindaklanjuti Surat Badan Permusyawaratan Desa

Banjarsari Nomor : 140/13-BPD.BJSR/2020, tanggal 22 Desember
2020 perihal tersebut pada pokok surat diatas, bersama surat ini
kami sampaikan usulan Pemberhentian dengan hormat anggota
BPD Banjarsari yang mengundurkan diri an. NURDIN SASTRA dan
mengajukan daftar nama-nama pengganti Anggota BPD Banjarsari
sebagaimana terlampir.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenan

Bapak mengabulkannya kami haturkan terima kasih.

KEPALA DESA BANJARSARI,

H. ANIS MUTJAHIDIN
Tembusan :
Yth. BPD Banjarsari.