SURAT PERMOHONAN CUTI

Gurubewu, 03 Desember 2019

Kepada

Nomor : ...../KASI/01/12/2019 Yth:

Lampiran : ------------- PJS. Kepala Desa Wololika
Perihal : Permohonan Cuti Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria Dhoka

Jabatan : KASI Pelayanan
Unit Kerja : Kantor Desa Wololika
Alamat : Gurubewu.
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan sejak 04 Desember
2019 Sampai 04 Maret 2020.
Demikian Surat Permohonan Cuti ini Saya sampaikan untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dihaturkan terima
kasih.

Hormat Saya

Pemohon

MARIA DHOKA

Tembusan di sampaikan Kepada yang Terhormat,

Bapak Camat Bajawa Utara di Watukapu.

 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
KECAMATAN BAJAWA UTARA
DESA WAEWEA
Jl. Ranamoe-Teni, Alamat : Watundoko

SURAT IZIN CUTI URUSAN PENTING

NOMOR: 145/WW/97/10/2018

Kepada

Nama : Germanus Leo Nua

Jabatan : KAUR Keuangan
Unit Kerja : Kantor Desa Waewea
Alamat : Watundoko.
Di beri Cuti Urusan Penting dalam Rangka Pencalonan Kepala Desa Waewea
di Waewea sejak di Tetapkan sebagai Bakal Calon Kepala Desa Waewea oleh
Panitia Pemilihan Desa s/d terpilihnya Kepala Desa dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Sebelum menjalankan Cuti wajib menyerahkan pekerjaanya kepada
Atasan Langsung atau Pejabat yang ditunjuk.
2. Setelah selesai menjalankan Cuti wajib melaporkan diri kepada Atasan
Langsung bahwa yang bersankutan sudah bisa bekerja kembali seperti
biasa.
Demikian Surat Cuti ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Watundoko, 25 Oktober 2018

PENJABAT KEPALA DESA WAEWEA

PELIPUS RARO
Nip. 19630201200701 1 022

Tembusan di sampaikan Kepada yang Terhormat,

Bapak Camat Bajawa Utara di Watukapu.

 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
KECAMATAN BAJAWA UTARA
DESA WAEWEA
Jl. Ranamoe-Teni, Alamat : Watundoko

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 145/WW/....../10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

===PENJABAT KEPALA DESA WAEWEA===

Dengan ini Menerangkan Sesungguhnya kepada;

Nama : Michael Lebo Bawa

Tempat/Tanggal Lahir: Ngulukedha, 21 Mei 1969
Jabatan : KAUR Tata Usaha dan Umum
Pekerjaan : Petani
Alamat : Watundoko.
Adalah Benar-benar BERKELAKUAN BAIK dan tidak terlibat dalam Perkara
Pidana maupun Perdata.
Demikian Surat Keterangan ini Kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan seperluhnya.

MENGETAHUI Watundoko, ........ Oktober 2018

CAMAT BAJAWA UTARA
PENJABAT KEPALA DESA WAEWEA

Drs. YOHANES NDAY

PELIPUS RARO
Nip. 19651231199503 1 044 Nip. 19630201200701 1 022
1. Persyaratan administrasi Bakal Calon meliputi:
a. Surat keterangan sebagai Warga Negara Indonesia dari Badan
Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten
Ngada;
b. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari bakal
calon Kepala Desa yang bermaterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dari bakal
calon Kepala Desa yang bermaterai;
d. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Ngada atau surat keterangan dari pejabat yang
berwenang pada Dinas Pendidikan Kabupaten Ngada;
e. fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang pada Dinas Administrasi
Kependudukan dan Pencatatan Sipil, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Ngada;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dari bakal
calon Kepala Desa yang bermaterai;
g. foto copy KTP-el dan Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang pada Dinas Administrasi Kependudukan dan Pencatatan
Sipil, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Ngada;
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Bajawa bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Bajawa yang
menerangkan bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa;
k. surat keterangan dari Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten
Ngada dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak
pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
l. Surat keterangan dari Camat yang menyatakan bahwa kepala desa
yang mencalonkan diri kembali telah menyampaikan LPP Desa kepada
 Bupati setiap akhir tahun anggaran dan akhir masa jabatan dan telah
memberikan LKPP Desa secara tertulis kepada BPD setiap akhir tahun
anggaran;
m. Surat keterangan bebas temuan dari Inspektorat Kabupaten Ngada;
n. Surat pernyataan bersedia tinggal di desa jika terpilih dari bakal calon
Kepala Desa yang bermaterai;
o. Surat ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS yang akan
mencalonkan diri sebagai calon Kepala Desa;
p. Surat pengunduran diri bagi pimpinan atau anggota BPD;
q. Surat permohonan cuti kepada Camat bagi kepala desa yang akan
mencalonkan diri kembali sebagai calon Kepala Desa;
r. Surat permohonan cuti kepada Kepala Desa bagi perangkat desa yang
akan mencalonkan diri sebagai calon Kepala Desa;
s. Pakta integritas calon Kepala Desa; dan
t. pas foto terbaru berpakaian kemeja atau jas berdasi, ukuran 4 x 6
berwarna sebanyak 4 (empat) lembar.

2. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan/dikonsultasikan dengan Panitia

Pemilihan di Sekretariat Panitia Pemilihan/Kantor Desa Waewea pada setiap

hari kerja.

Demikian Pengumuman ini dan atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan

terima kasih.