SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA DUKUHREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 10 November 1980
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Sekretaris Desa
Alamat : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab.
Purworejo
Nomor Telepon : 081228139404/08895730076
Email : arie.kuntz.47@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan /Desa
Dukuhrejo berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Bayan Nomor
006/BAWASLU PROV.JT-21-07/KP.01.00/II/2020, tanggal 10 Februari 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019 tentang pembentukan, pemberhentian, dan
penggantian antar waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri dan Pengawas Tempat Pemungutan
Suara.

Dibuat di : Dukuhrejo
Pada tanggal : 21 Februari 2020
Pendaftar,

(Kunto Ariwibowo)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA DUKUHREJO

1. Nama : Kunto Ariwibowo

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Purworejo, 10 November 1980
4. Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Sekretaris Desa
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab.
Purworejo
7. No. Telepon/WA : 081228139404/08895730076
8. Email : arie.kuntz.47@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *)
Lesi Andiani
10. Riwayat Pendidikan : a. SD N Sebomenggalan
b. SMP N 1 Purworejo
c. SMA N 1 Purworejo
d. Univ. Negeri Jendral Soedirman
Purwokerto
11. Pengalaman Pekerjaan : a. CS Telkomsel Purwokerto selama 2
tahun
b. Staf Perpustakaan SMK Batik Perbaik
Purworejo selama 7 tahun
c. Operator Server Doenk Cell Purworejo
selama 5 tahun
d. Sekretaris Desa Dukuhrejo sampai
sekarang
12. Pengalaman Kepemiluan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................

13. Pengalaman Organisasi : a. Himpunan Mahasiswa Jurusan

b. PPDI
c. Prasojo

14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................

diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
 disertai fotokopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan
16. kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)
d. ............................................................
: a. ............................................................
: b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ............................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kelurahan /Desa
Dukuhrejo.

Dukuhrejo, 21 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Kunto Ariwibowo

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAYAN
KEPALA DESA DUKUHREJO
 Jl. Parto Sudiro RT 02 / RW 02 Desa Dukuhrejo
Kec. Bayan Kab. Purworejo Kode Pos 54152 

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 145.3/62/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. Basirun
NIK : 3306080201670004
Pekerjaan : Kepala Desa
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Kantor : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab. Purworejo
Nomor Telepon : 085225521930

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Kunto Ariwibowo

NIK : 3306061011800001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Jabatan : Sekretaris Desa

 Alamat Kantor : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab. Purworejo

Alamat Rumah : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab. Purworejo

Nomor Telepon : 081228139404/08895730076

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Dukuhrejo Kecamatan Bayan dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Daerah Kabupaten/Kota Purworejo Provinsi Jawa
Tahun 2020, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Dukuhrejo
Pada tanggal : 25 Februari 2020

Kepala Desa Dukuhrejo

(H. Basirun)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kunto Ariwibowo
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 10 November 1980
Usia : 39 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Sekretaris Desa
Alamat : Dukuhrejo RT 02/RW 02 Kec. Bayan Kab.
Purworejo
Nomor Telepon : 081228139404/08895730076
Email : arie.kuntz.47@gmail.com
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
dan
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Dukuhrejo Kecamatan Bayan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Dukuhrejo
Pada tanggal : 21 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

Kunto Ariwibowo