PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS SOSIAL
Jalan Pemuda Sungailiat
Kode Pos 33215 Telp. (0717) 92566, Faks :(0717) 92566
Email : dinsosbangka@gmail.com

Sungailiat, 6 Februari 2024

Nomor : 400.9.14.5/59/DINSOS/2024 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Lurah / Kades
Perihal : Usulan Bantuan Sosial dalam wilayah Kabupaten Bangka
di
tempat

Sehubungan dengan kegiatan Fasilitasi Bantuan Sosial Kesejahteraan Keluarga,

Pemerintah Kabupaten Bangka melalui Dinas Sosial akan memberikan bantuan
Sarana Usaha untuk pembuatan kue kepada keluarga kurang mampu, maka
dengan ini diharapkan kepada Lurah / Kades untuk memfasilitasi keluarga di
wilayah masing-masing untuk mengajukan proposal bantuan dengan persyaratan
sebagai berikut :

1. Proposal diajukan secara pribadi oleh Calon Penerima Bantuan yang diketahui
Lurah / Kepala Desa setempat;
2. Calon Penerima Bantuan diutamakan terdata dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) jika belum terdata di DTKS maka harus
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan;
3. Melampirkan fotokopi KTP dan KK;
4. Melampirkan foto kegiatan usaha;
5. Membuat surat pernyataan akan melakukan usaha secara serius dan
berkomitmen untuk memajukan usaha;

6. Membuat surat pernyataan bahwa bantuan sosial barang akan dimanfaatkan

secara maksimal dan tidak dipindah tangankan ke pihak lain baik dipinjamkan
atau dijual.

Proposal disampaikan ke Bupati Bangka c.q Kepala Dinas Sosial Kabupaten

Bangka paling tanggal 14 Maret 2024.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS,

BAHRUDIN, SH
Pembina Tk.I
NIP 196707141988091001
Tembusan Yth.
1. Camat se Kabupaten Bangka

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIK : ..............................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................
Agama : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. Telepon / HP : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa bantuan bantuan usaha produktif yang
diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Bangka :

1. akan dimanfaatkan secara maksimal untuk pemberdayaan keluarga;

2. tidak dipindah tangankan ke pihak lain baik dipinjamkan atau dijual;

Jika ternyata berdasarkan monitoring dan evaluasi dari Dinas Sosial Kabupaten Bangka saya
tidak serius dalam menjalankan usaha atau bantuan terebut dipindahtangankan/dijual ke pihak
lain maka saya bersedia mengembalikan bantuan tersebut ke Dinas Sosial Kabupaten Bangka

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000
............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIK : ..............................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................
Agama : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan melakukan usaha secara serius dan
berkomitmen untuk memajukan usaha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000
............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)