PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN PASER BELENGKONG

DESA PASIR BELENGKONG
Alamat : Jl. Sultan Adam RT. 007 No, 14 Telp. (0543) 5224982. Kode Pos 76271. KODE 64.01.03.2006
E-mail : Desapaserbelengkong@gmail.com

Nomor : 002.21/U/D-PB/2006/I/2021 Pasir Belengkong, 22 Januari 2021

Lampiran : 1 (Satu) lembar
Perihal : Undangan Sosialisasi dan Validasi
Calon Penerima PKH Desa Pasir Belengkong

Kepada
Yth. ........................................................
Di -
Tempat

Dalam rangka sosialisasi pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH),

Berkaitan dengan hal tersebut diatas kami bermaksud mengundang Bapak, Ibu /Saudara
(i) agar dapat hadir pada acara tersebut yang akan di laksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 26 Januari 2020
Jam : 08:30 Wita s/d Selesai
Tempat : Jl. Sultan Adam RT.007 Desa Pasir Belengkong
(Kantor Desa Pasir Belengkong)
Acara : 1. Penjelasan tentang Program Keluarga Harapan
2. Validasi Calon Peserta PKH

Sehubungan dengan pentingnya acara tersebut diatas, mohon kehadiran tepat

waktu dengan membawa dokumen asli dan fotocopy untuk keperluan administrasi :
1. Buku Raport anak didik SD, SMP dan SMA atau Surat Keterangan dari
Sekolah setempat.
2. Kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
3. Kartu Ibu dan Anak (KIA).
4. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Sembako dan Buku rekening /
Kartu Perlindungan Sosial (KPS).
5. Kartu Indonesia Pintar (KIP).
6. Kartu Indonesia Sehat (KIS) / BPJS Kesehatan.
7. Kartu Induk Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Kehadiran Ibu/Sdri tidak dapat diwakilkan dan jika terdapat hal-hal yang belum
jelas terkait dengan surat undangan ini, dapat menghubungi Pak Abdullah No/Wa HP.
085705210473. Demikian Undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Pasir Belengkong,

MUHAMMAD SUBHAN, SE., MH

Catatan :
 Membawa Matrai 10.000 2 lembar
 Diharap Menggunakan Masker,
 Hadir Tepat Waktu.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memilih menerima bantuan

Program Keluarga Harapan (PKH) Desa Pasir Belengkong dan tidak akan menjadi peserta penerima

bantuan lainnya bersumber dari Pusat (BST Pusat), Kabupaten (BLT Kabupaten) dan Dana Desa

(BLT-DD).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Pasir Belengkong, 2020

Diketahui, Pembuat Pernyataan,
Kepala Desa Pasir Belengkong

MUHAMMAD SUBHAN, SE., M.H ................................................