DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama Lengkap : ………………………………

NIP : ………………………………
Nomor Seri KARPEG : ………………………………
Tempat /Tgl Lahir : ………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………
Pada Instansi//Dep/Lembaga : ………………………………
Alamat rumah sekarang ; ………………………………
Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………

Tanggal
N Hubungan Pekerjaan /
Nama Kelahiran
o Keluarga Sekolah
Perkawinan
(Umur)
……………… ………………… …………………
………………… Istri …
………………… ……………… ………………… …………………
Anak …
………………… ……………… ………………… …………………
Anak …
…………………dst ……………… ………………… …………………
Anak …

Mengetahui, Bengkulu, …………... 2020

Camat …………………… Yang Menyerahkan
Kota Bengkulu

………………………… ………………………………
Nip. …………………… NIP………………………….

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
JL. LETJEND. BASUKI RAHMAT Telp. (0736) 21072 BENGKULU
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
NOMOR : 070/ /D.Kes/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes
NIP : 196710021987032006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Unit Kerja : ………………………………

Dalam 1 (Satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bengkulu, 27 Januari 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BENGKULU

SUSILAWATY, S.Sos, SKM, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP.196710021987032006

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
JL. LETJEND. BASUKI RAHMAT Telp. (0736) 21072 BENGKULU

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALNI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUP TETAP
NOMOR : 070/ /D.Kes/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes
NIP : 196710021987032006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Unit Kerja : ………………………………

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan atau pidana
hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bengkulu, ……………………. 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BENGKULU

SUSILAWATY, S.Sos, SKM, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP.196710021987032006