MAMPU PERSALINAN

“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

SURAT BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No. Telp / HP :

Telah mendapatkan pelayanan di Mampu Persalinan Amanah Bunda Puskesmas Bangun

Galih dengan menggunakan jaminan BPJS KESEHATAN (tanpa dipungut biaya).

Status :
Diagnosa :

Uraian Pelayanan / tindakan Tarif Keterangan

BangunGalih, ...........................2018

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

……………………………… ...................................

Mengetahui
Dokter Penanggung jawab

Dr. Yece Ocdaneva

NIP. 19761012 2010012 011

MengetahuDokter Penanggung Dr. FAILA SHONIP. 197

*)coret yang tidak perlu

Lampiran Pendukung :

Copy Kartu Askes/Jamkesmas/BPJS Kesehatan/copy KTP dan copy KK

Copy Buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Partograf
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Umur / Jenis Kelamin : ......... th Laki-laki / Perempuan
Alamat : ...............................................
...............................................
Bukti diri / KTP : ...............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk

dilakukan tindakan medis berupa.......................
Terhadap diri saya/istri/ayah/ibu saya dengan :

Nama : ...............................................
Umur / Jenis Kelamin : ...............................................
Alamat : ...............................................
...............................................
Dirawat di : ...............................................
Dengan Rekam medis : ...............................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

BangunGalih, .....................

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

(................................) (………………………….) (................................)

*)coret yang tidak perlu

SISTEM KEWASPADAAN PERSALINAN

Nama Ibu/Suami : ..................................... Umur : ...... th G .... P .... A ....

Alamat : .....................................................................................

Alasan Rujukan, karena

SKRINING PENERIMAAN :

 RIWAYAT BEDAH SESAR

 PERDARAHAN PERVAGINAM
 PERSALINAN KURANG BULAN
 KEHAMILAN LEBIH BULAN (SEROTINUS)
 KETUBAN PECAH DENGAN MEKONIUM KENTAL
 KETUBAN PECAH LAMA (<24 JAM)
 KETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN
 IKTERUS
 ANEMIA BERAT
 PREEKLAMSIA BERAT/EKLAMSIA, HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN (HDK)
 KEHAMILAN KEMBAR
 PRESENTASI BUKAN KEPALA (SUNGSANG/LINTANG)
 DEMAM (SUHU > 38oC) MENGGIGIL
 GAWAT JANIN
 TALI PUSAT MENUMBUNG
 TINGGI FUNDUS UTERI > 40 CM ATAU < 28 CM
 PRIMIPARA KALA I FASE AKTIF KEPALA BELUM ‘ENGAGED”
 CURIGA PANGGUL SEMPIT (TB 140 CM, CACAT PANGGUL/KAKI)
 RIWAYAT PENYAKIT BERAT/KRONIS (JANTUNG, ASMA, TBC PARU, DM DLL)

Hormat Kami,
Ketua Mampu Persalinan Amanah
Bunda
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

(……………………………)

SURAT BUKTI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini , dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No. Telp / HP :

Telah mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana di Bidan ROSIDAH

Dengan menggunakan jaminan BPJS KESEHATAN (tanpa dipungut biaya).
Pelayanan KB *)

PELAYANAN TANGGAL BIAYA

Pemasangan atau Pencabutan IUD/Implan

Pelayanan Suntik KB

Penanganan Komplikasi KB

Pelayanan KB MOP / Vasektomi

Kramat, ...........................2018

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

…………………………….. ...................................
NIP. 19731110 199301 2 003

Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab

Dr. FAILA SHOFA

NIP. 19780925 200801 2 012

*)coret yang tidak perlu

*)Bukti Pelayanan dilampirkan per kunjungan
Lampiran Pendukung :
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

Copy Kartu Askes/Jamkesmas/BPJS Kesehatan/copy KTP dan copy KK

Copy Buku KIA
Copy Buku Akseptor KB

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No. Telp / HP :

Telah melahirkan pada tanggal .......................................dan mendapatkan pelayanan di

Mampu Persalinan Amanah Bunda dengan menggunakan Jaminan BPJS KESEHATAN (Tanpa
dipungut biaya).
Status GPA :
Diagnosa Penyulit*) : Tidak ada /Ada
Jenis Pelayanan : Persalinan Normal
Tarif : Rp. 700.000,-

Bangun Galih, ...........................2018

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

………………………… ...................................

Mengetahui
Dokter Penanggung jawab

Dr. Yece Ocdaneva

NIP. 19761012 2010012 011

*)coret yang tidak perlu

Lampiran Pendukung :
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

Copy Kartu Askes/Jamkesmas/BPJS Kesehatan/copy KTP dan copy KK

Copy Buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Partograf

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO : / / /2018

I. BAYI
1. Nama Lengkap : ............................................................
2. Jenis kelamin : ............................................................
3. Dilahirkan pada
- Hari/Tanggal : ............................................................
- Jam : ............................................................
4. Berat Badan : ............................................................
5. Panjang Badan : ............................................................
6. Kelahiran Anak Ke : ............................................................
7. Tempat Kelahiran : ............................................................

II. IBU
1. Nama : ............................................................
2. Umur : ............................................................

III. AYAH
1. Nama : ............................................................
2. Umur : ............................................................
3. Pekerjaan : ............................................................
4. Alamat : ............................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dpergunakan seperlunya

BnagunGalih, ...........................2018

Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab

Dr. Yece Ocdaneva

NIP. 19761012 2010012 011
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

CATATAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama : ..........................................
Umur : ..........................................

Jam/Tanggal Subyektif Obyektif Asessment Jam Planning Paraf

Jam/Tanggal Subyektif Obyektif Asessment Jam Planning Paraf
 MAMPU PERSALINAN
“AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com

Hal : RUJUKAN Kramat, ................................

Kepada Yth.
Dr. Spesialis ...........................
Di
RS ........................................

Bersama ini kami kirim/konsultasi penderita :

Nama : ....................................................................
Umur : ...............Th ................... Bln
Alamat : Ds. ................................................................
RT..........RW ............ Kec ................................
Kabupaten Tegal
Dengan Keadaan : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Telah diberi : ....................................................................
....................................................................
....................................................................

Mohon pengobatan/perawatan lebih lanjut.

Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Bangun Galih, ..........................2018

Bidan

........................