KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DOKTERMU”
d.a : Dsn. Ngrigo RT 09 RW 03 Jatisawit, Jatiyoso, Karanganyar
Email : ptanugrahsehatsejahtera@gmail.com No Telp. 08122640321
SIO : 19102100472260001

SURAT PERNYATAAN
PELARIG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Aalamat :

Selaku diri sendiri/Ibu/Ayah/Anak/Kakak/Adik/Saudara dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak “KLINIK
PRATAMA DOKTERMU” untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI dengan
alasan ...................................................................................................................................
..........
.............................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak KLINIK
mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi atas keputusan yangsaya ambil.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan putusan yang telah saya ambil. Maka
hal tersebut adalah tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan /menuntut KLINIK.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Jatiyoso, ....................................
Saksi Pembuat Pernyataan

.................................................. ...................................................