PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No.059 Telp (0281) 6575486 Wangon, Banyumas 53176
Email : satuwangon@gmail.com, website: www.puskesmaswangon.tk

SURAT PERSETUJUAN
Setelah menerima dan memahami semua informasi dan penjelasan yang
telah diberikan oleh Dokter / Paramedis, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................... L / P
Umur / Tanggal lahir : ......................... th / ...................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Telp / HP : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah SETUJU bahwa tidak di

lakukan tindakan medis berupa :
PEMASANGAN INFUS
terhadap diri saya sendiri /orang tua / suami / istri/ anak * :
Nama : .......................................................................... L / P
Umur/ Tanggal lahir : ...........................th / ...............................................
No. RM : ................................................................................

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan tentang penyakit serta tindakan
medis yang akan dilakukan, risiko dan kemungkinan-kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi pasca tindakan medis tersebut di atas.
b. Menyadari sepenuhnya bahwa kedokteran bukanlah ilmu pasti sehingga
keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung pada izin Allah SWT.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dan tanda tangani dengan
sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wangon,....................................
Jam .....................
Dokter/ Paramedis, Yang membuat pernyataan,

............................................. ..................................................

Saksi I Saksi II

............................................. ...................................................