SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................

NIK / No.KK : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah mendapatkan informasi dan arahan dari petugas kesehatan UPTD

PUSKESMAS DONOMULYO tentang pembuatan kartu BPJS / KIS untuk keperluan
mendapat pelayanan kesehatan.
2. BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk mengurus pembuatan kartu BPJS / KIS
tersebut untuk kepentingan saya dan keluarga.
3. Jika menyatakan BERSEDIA maka saya akan mengurus pembuatan kartu BPJS / KIS
tersebut dengan mengikuti aturan atau prosedur yang berlaku sesuai informasi dan
arahan dari petugas kesehatan UPTD PUSKESMAS DONOMULYO.
4. Jika menyatakan TIDAK BERSEDIA dengan alasan apapun maka saya
BERTANGGUNGJAWAB SECARA MANDIRI dengan segala resiko dan biaya yang
timbul dikemudian hari ketika saya dan keluarga memerlukan pelayanan kesehatan.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, …………………….........................................
Yang Membuat Pernyataan

(..............................................................) (...............................................................)