SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat / tanggal lahir : .............................................................
Pendidikan terakhir : .............................................................
Alamat tempat tinggal : .............................................................
Bukti Identitas Diri : .............................................................
(No. KTP/SIM)
No. Telepon / HP : .............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya mengajukan lamaran untuk menjadi Karyawan pada Rumah Sakit Islam
PKU Muhammadiyah Palangka Raya, adalah dengan niat baik, tulus dan ikhlas, tidak
terpaksa.

2. Bahwa selama saya menjadi calon pegawai tetap 1 (satu) tahun, saya siap untuk
dilakukan penilaian 2 (dua) kali setiap 3 (tiga) bulan dan jika selama 2 (dua) kali
penilaian dan hasil penilaian kurang, maka saya siap untuk diberhentikan tanpa
menuntut apapun dari pihak RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.

3. Apabila saya diterima dan bekerja pada Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya, jika sebelum kurun waktu 3 (tiga) tahun ada penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil atau penerimaan instansi lain, maka saya tidak akan melamar dan
mengikuti tes penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan penerimaan instansi
lainnya.

4. Apabila sebelum kurun waktu 3 (tiga) tahun saya secara sembunyi-sembunyi mengikuti
tes penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil maupun tes penerimaan di instansi lain / unit
kerja lain atau saya mengundurkan diri tanpa alasan atau meninggalkan tugas tanpa
alasan, saya bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat dan membayar
denda senilai gaji pokok yang sudah saya terima selama bekerja.

5. Saya akan mengajukan berhenti jika,

a. Suami pindah tugas (Keterangan Terlampir)
b. Keluarga sakit yang harus di tunggui sehingga saya tidak dapat aktif bekerja
(Keterangan Sakit Terlampir).
Tanpa menuntut pesangon, ataupun hak lainnya.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dalam
bentuk apapun dan dari pihak manapun.

Menyetujui Palangka Raya, .......................... 20

Orang Tua/Wali/Suami/Isteri, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 10.000,-

................................................... ...............................................