SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………. tanggal …… bulan ………… tahun ………, saya yang bertandatangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………...

NISN : …………………………………………………………...
NIS : …………………………………………………………...
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Rombongan Belajar : …………………………………………………………...

selaku Peserta Didik calon lulusan SMKN 1 Batam dengan diketahui oleh Orang Tua/Wali saya:

Nama Lengkap : …………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………...
Hubungan dengan saya : Ayah / Ibu / Kakak / ………… (coret yang tidak sesuai)

Menyatakan:
1. Data nilai rapor yang saya isi pada formulir yang disediakan oleh SMKN 1 Batam adalah
benar tanpa rekayasa;
2. Jika saya mendaftar Pendidikan Tinggi dan ternyata saya diterima pada Lembaga
Pendidikan Tinggi yang saya pilih, maka saya akan menyelesaikan proses pendaftaran ulang
pada Lembaga Pendidikan Tinggi tersebut;
3. Jika saya mengajukan lamaran pekerjaan dan saya diterima pada Dunia Usaha/Industri yang
saya lamar, maka saya akan menyelesaikan proses pendaftaran ulang pekerja pada lembaga
tersebut;
4. Jika ditemukan permasalahan yang dapat merusak nama baik SMKN 1 Batam akibat
pernyataan saya nomor 1, 2 dan/atau 3, maka saya bersedia menyelesaikan permasalahan
tersebut dengan Lembaga Pendidikan Tinggi dan/atau Dunia Usaha/Industri terkait;
5. Sebagai konsekuensi permasalahan yang timbul sebagaimana disebutkan pada nomor 4,
maka saya bersedia menitipkan Ijazah beserta dokumen kelulusan saya di SMKN 1 Batam,
dan berhak menerima Ijazah beserta dokumen kelulusan saya setelah semua permasalahan
saya selesaikan;
6. Tidak menuntut pihak SMKN 1 Batam jika terjadi kerusakan/kehilangan Ijazah dan
dokumen kelulusan saya setelah 3 bulan diterbitkan SMKN 1 Batam.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak lain.

Mengetahui, Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali Peserta Didik

materai

...................................... ......................................