SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : .........................................................................................

2. Alamat : .........................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir :..........................................................................................
4. Jenis kelamin : .........................................................................................
5. Agama : ………………………………………………………………………………………
6. Sekolah : ………………………………………………………………………………………
7. Kelas :..........................................................................................

MENYATAKAN

1. Siap dan Sanggup melaksanakan PKL di PT. Surya Technology Industri selama 6 (Enam) Bulan,
dari bulan November 2021 sampai dengan bulan April 2022
2. Siap melaksanakan Tata tertib yang ada diperusahaan dan tata tertib Sekolah, jika saya
melanggar tata tertib maka saya siap menerima Sanksi dari Perusahaan dan Sekoalah
3. Apa bila saya meninggalkan tempat PKL tanpa Ijin sebelum waktunya pelaksanaan prakerin
selesai dan tidak kembali lagi maka saya siap dinyatakan GAGAL PKL
4. Selama melaksanakan PKL PT. Surya Technology Industri saya siap untuk masuk terus, tidak akan
Mbolos dan Tidak akan Terambat Masuk.
5. Apabila terjadi permasalahan akan diselesaikan dengan cara kekeluargaan tanpa melibatkan
pihak ketiga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, dan saya
sanggup mempertanggung jawabkan pernyataan yang saya buat ini.

…………………………..,…………………….

Yang membuat pernyataan

Mengetahui Orang Tua Hormat Saya

Materai 10000

.......................................... …………………………………………
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI SISWA
SMK BINA TEKNOLOGI PURWOKERTO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : .........................................................................................

2. Pekerjaan : .........................................................................................
3. Alamat : .........................................................................................
4. Agama :..........................................................................................
5. Jenis kelamin : .........................................................................................

Orang Tua Atau Wali dari

1. Nama :..........................................................................................
2. Kelas :……………………………………………………………………………………….
3. Agama :………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamisn :……………………………………………………………………………………….
5. Sekolah :………………………………………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Mengijinkan putra/putri kami Untuk melaksanakan Praktik Kerja Industri /Praktek Kerja
Lapangan ( PKL ) di PT. Surya Technology Industri Selama 6 ( Enam ) Bulan.

2. Jika putra/putri kami melanggar tata tertib perusahaan maupun sekolah dan mencemarkan
nama baik sekolah selama melaksanakan Praktik Kerja Lapangan , maka putra / putri kami siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di perusahaan setra di SMK Bina
Teknologi Purwokerto.

3. Apabila putra/putri kami dikeluarkan dari tempat praktek kerja lapangan atau meninggalkan
tempat PKL tanpa Ijin sebelum waktunya pelaksanaan PKL selesai dan tidak kembali lagi maka
putra/putri kami dinyatakan GAGAL PKL.
Apabila terjadi permasalahan akan diselesaikan dengan cara kekeluargaan tanpa melibatkan pihak
ketiga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, dan saya
sanggup mempertanggung jawabkan pernyataan yang saya buat ini.

…………………………..,…………………….

Yang membuat pernyataan

Siswa Orang tua/Wali

materai 10000

.......................................... ……………………………………………