Kandis, 17 Juni 2022

Hal : Izin Orang Tua/wali Kepada Yth

Untuk Melaksankan Kepala SMK Negeri 1 Kandis
PKL Di –
Kandis

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

2. Umur : …………………………………………………………………..

3. Pekerjaan : …………………………………………………………………..

4. Alamat : …………………………………………………………………..

Adalah orang Tua / Wali dari

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

2. NIS / NISN : ………………………………………………………………….

3. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………….

4. P. Studi / Jurusan : ………………………………………………………………….

5. Alamat : ………………………………………………………………….

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan
(PKL) pada DU / DI selama 6 (Enam) bulan sejak tanggal 24 Juni s/d 24 September 2013
pada perusahaan HYPERMAT SKA PEKANBARU

Demikianlah surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
segala sesuatu yang berhubungan dengan keperluan yang berkenaan dengan praktek anak
saya ini menjadi tanggung jawab saya.

Yang Memberikan Izin

Orang Tua / Wali

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………….
3. NIS / NISN : ……………………………………………………………………….
4. Program Studi : ……………………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………………………….
6. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………….
7. Umur : ……………………………………………………………………….
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
9. Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama melaksanakan

praktek kerja industri, saya :

1. Akan melaksankan semua tugas yang diberikan kepada saya dengan baik dan penuh
tanggung jawab
2. Akan mematuhi dan melaksanakan semua peraturan / ketentuan yang berlaku baik
disekolah maupun di dunia industry dan ketentuan lain yang berlaku dalam
masyarakat
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga serta sekolah dan dunia industri kerja
4. Apabila saya tidak mentaatidan melaksankan ketentuan / peraturan yang berlaku baik
disekolah, maupun di dunia industri, maka saya bersedia menerima sanksi yaitu :
a. Tidak lagi meneruskan dan melaksankan praktik kerja industri dan
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya dengan arti kata dikeluarkan dari
sekolah atau diberhentikan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh rasa
tanggung jawab serta diketahui oleh orabg tua /wali saya.

Mengetahui Kandis, 17 Juni 2023

Orang tua / wali Yang membuat pernyataan

Mateai
10.000

( …………………………………..) (…………………………………..)