FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU

TK NEGERI 6 BENGKULU SELATAN
TAHUN AJARAN 2023/ 2024

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tgl Lahir
4. Alamat Lengkap
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak Keberapa
8. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………….
9. Tinggi Badan/berat bdn
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: ……………….cm ……………….kg

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp/WA : …………………………………………………….

2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp/WA : …………………………………………………….

C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali murid dari :

Nama Siswa : …………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di Taman Kanak-

Kanak Negeri 6 Bengkulu Selatan. Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib

tersebut maka kami bersedia menerima seluruh konsekuensinya.

Manna, …………………2023

Menyetujui

(…………………………………..)