YAYASAN PENDIDIKAN AL FAJAR

TINGKAT MADRASAH ALIYAH (MA)

NSM: 131212090019 NPSN : 10113824
A L -F A JA R Jl. Besar lintas Sumatera Utara; Simp. Kawat Air Batu Km. 13,8

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ...
b. Nama Penggilan : ...
2. Nomor Induk Asal :
...
3. NISN : ...
4. Tempat Tgl Lahir : ...
5. Jenis Kelamin : ...
6. Agama : ...
7. Anak Ke : ...
8. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : .
9. Alamat Siswa :
a. Alamat : ...
b. Telepon/HP : ...
10. Di terima di Madrasah :
Dikelas : ...
Pada Tanggal : ...
11. Alamat SD/MI Asal :
a. Nama Sekolah : ...
c. Alamat Sekolah : ...

II. ORANG TUA KANDUNG / WALI :

a. Nama lengkap (Ayah) : ...
b. Nama lengkap (Ibu) : ...
c. Alamat : ...
d. Alamat : ...
e. Telepon/HP : ...
f. Pekerjaan Ayah : ...
g. Pekerjaan Ibu : ...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ..
2. Ibu : ..
i. Nomor Kartu KPS dll : ..
j. Nomor Kartu Keluarga : ..
Air Teluk Kiri, .....................................2017
Keterangan:DisertakanPasPhotohitamputihukuran3x4sebanyak
3lembar
Calon Siswa

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bartnda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/Wali :..........................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali :..........................................................................................................
Alamat Orang Tua/Wali :..........................................................................................................