MA TERPADU AN NUR BUUTS

EKTRAKULIKULER
PASUKAN PENGIBAR BENDERA ( PASKIBRA )
Alamat : Jl. Samudera Pasifik - Palu

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PASKIBRA MA TERPADU AN NUR BUUTS

TAHUN 2023

1. Nama Lengkap : …………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………

3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………

4. Agama : …………………………………………

5. Nama Orang Tua / Wali : Ayah : …………………………………………

Ibu : …………………………………………

6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Ayah : …………………………………………

Ibu : …………………………………………

7. Alamat rumah : …………………………………………

8. Anak ke : …………………………………………

9. Golongan Darah : …………………………………………

10. Kelas : …………………………………………

11. Bakat dan Hobby yang di miliki : …………………………………………

…………………………………………

12. Penyakit yang di derita : …………………………………………

Hormat Kami SISWA

Orang Tua / Wali

__________________ _____________________________