Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR INDUK SISWA MADRASAH DINIYAH

NOMER INDUK SISWA :………………………………………………………………

NOMER INDUK SISWA NASIONAL : ………………………………………………………………

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………

2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………

3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………

5. Kewarganeraan : ……………………………………………………………… tanda tangan siswa

6. Anak ke berapa : ………………………………………………………………

7. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………

8. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………………

9. Bahasa Sehari- hari : ……………………………………………………………… (………………………..)

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

10. Alamat : ………………………………………………………………

11. Nomer telepon : ………………………………………………………………

12. Tinggal dengan orang tua/saudara/asrama : ………………………………………………………………

13. Tanggal dan Tahun masuk : ………………………………………………………………

14. Terima di kelas : ………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai