PEMERINTAH KOTA DEPOK

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

SMP NEGERI 2 DEPOK
Jalan Bangau Raya Depok Jaya KOTA DEPOK Telp (021) 752-1545 FAX (021) 776-4772

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR ISIAN SISWA
( KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA )
Tahun Pelajaran 2021 – 2022
Nomor Induk Siswa : …………………………. ( Kosongkan )
Nama Sekolah : UPTD SMP NEGERI 2 DEPOK
Alamat Sekolah ; Jl. Bangau Raya Depok Jaya Kota Depok

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa Lengkap : ……………………………………………….......
2. No Induk Siswa Nominal : ...............................................................................
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Anak Ke : …………………………………………………….
7. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….
8. Status dalam Keluarga : …………………………………………………….
9. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
10. Alamat Siswa : …………………………………………………….
:……………………………………………………..
Telepon : …………………………………………...
Hp : …………………………………………...
11. Diterima Disekolah ini
a. Dikelas : …………………………………………………….
b. Pada Tanggal : …………………………………………………….
12. Sekolah Asal : …………………………………………………….
a. Nama Sekolah : …………………………………………………….
b. Alamat Sekolah : …………………………………………………….
13. Surat Tanda Tamat Belajar SD : Nomor : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
B. KETERANGAN TENTANG DIRI ORANG TUA
1. Nama Ayah Kandung Siswa
Tempat Tanggal Lahir
2. Nama Ibu Kandung Siswa
Tempat Tanggal Lahir
3. Pendidikan Tertinggi
Ayah Kandung
Ibu Kandung
4. Pekerjaan Ayah Kandung
5. Pekerjaan Ibu Kandung
6. Alamat Orang Tua Kandung
C. KETERANGAN TENTANG DIRI WALI
1. Nama Wali Murid ( Jika ada )
2. Pendidikan tertinggi
3. Pekerjaan Wali Murid
4. Pendapatan orang Tua Perbulan : 1. Rp 1.000.000
5. Hubungan Terhadap Anak
6. Alamat Wali Murid
: …………………………………………………….
: …………………........……………………….......
: ................................................................................
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: PNS/ TNI / POLRI / Pegawai Swasta /Wiraswasta/
Petani / Buruh
: PNS/ TNI / POLRI / Pegawai Swasta /Wiraswasta/
Petani / Buruh / Ibu Rumah Tangga
: …………………………………………………….
……………………………………………………...
Telpon : ……………………………………………
Hp : …………………………………………….
: ……………………………………………………
: PNS/ TNI / POLRI / Pegawai Swasta /Wiraswasta/
Petani / Buruh/ Ibu Rumah Tangga / Pensiunan
……………………………………………………
2. Rp. 2.000.000 – 3.000.000
3. Rp. 4.000.000 – 6.000.000
4. Rp. 7.000.000 – 10.000.000
5. Rp. 10,000,000 – Ke Atas
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Telepon …………………………………………..
D. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN SISWA / SISWI
1. Berat Badan : …………………………………………………….
2. Tinggi Badan : …………………………………………………….
3. Golongan Darah : …………………………………………………….
4. Penyakit Berat yang di derita : …………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG INTELEGENSIA DAN KEGEMARAN

1. Intelegensi : …………………………………………………….
2. Kepribadian : ……………………………………………………
3. Bakat Khusus dan Prestasi yang
Menonjol Kesenian : …………………………………………………….
Olah Raga : …………………………………………………….
Lain – Lain : …………………………………………………….

Mengetahui, Depok, ………........Agustus 2021

Orang Tua / Wali Siswa Siswa

( …………………… ) ( …………………………… )