FORMULIR PENDAFTARAN MASUK

ASRAMA PUTRI STIBA MAKASSAR

I. DATA MAHASISWI
1. Nama Lengkap : ……………………………………
PAS PHOTO
2. Nama Panggilan : …………………………………… 3 X 4 cm
3. Mustawa : ……………………………………
4. Tempat /Tgl.Lahir : ……………………………………
5. Asal Daerah : ……………………………………
6. Alamat Lengkap : ……………………………………
7. Agama : ……………………………………
8. Kewarganegaraan : ……………………………………
9. NIK : ……………………………………
10. Anak ke- : ……………………………………
11. Jumlah Saudara : ……………………………………
12. Riwayat Penyakit : ……………………………………
13. Email : ……………………………………
14. Akun Medsos/FB/IG : …………………………………….

II. DATA ORANG TUA

* AYAH
1. Nama : …………………………………….
2. Usia : …………………………………….
3. Agama : …………………………………….
4. Alamat : …………………………………….
5. No.Telp : …………………………………….
6. Pendidikan Terakhir : …………………………………….
7. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………….
8. Penghasilan per bulan : …………………………………….
* IBU
1. Nama : …………………………………….
2. Usia : …………………………………….
3. Agama : …………………………………….
4. Alamat : …………………………………….
5. No.Telp : …………………………………….
6. Pendidikan Terakhir : …………………………………….
7. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………….
8. Penghasilan per bulan : …………………………………….
...................,............…………..2021
Mengetahui
Orang tua/Wali Mahasiswi

………………….. …………………
Lampiran:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Kartu Keluarga
 SURAT PERNYATAAN TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Mahasiswi : ………………………………………….

Mustawa : ………………………………………….
Asal Daerah : ………………………………………….

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telp. : ………………………………………….

Menyatakan bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib asrama selama menjadi penghuni asrama,
sebagai berikut:
1. Menjadikan asrama sebagai satu-satunya tempat tinggal selama 1 (satu) semester
2. Bersedia ditempatkan di kamar mana saja
3. Menjaga keamanan, kebersihan dan keindahan Asrama Putri STIBA Makassar
4. Memelihara barang-barang Inventaris Asrama dan STIBA Makassar, baik gedung-gedung, alat-
alat perlengkapan, fasilitas umum, dan lain-lain. Tidak menyalahgunakan dan/atau merubahnya,
baik dengan alasan menambah, mengurangi, membetulkan, apalagi tanpa alasan.
5. Mentaati peraturan-peraturan lainnya yang telah ditetapkan oleh asrama
6. Menjaga etika terhadap pengelola, pembina, penghuni asrama lainnya di dalam dan di luar
lingkungan asrama
7. Bersedia mengikuti dirasah ta’shiliyah atau kegiatan lainnya di asrama
8. Bersedia membayar uang makan sebesar Rp. 400.000,- per bulan sebelum tanggal 10.
9. Menjaga barang-barang bawaan pribadi dan pengelola asrama tidak bertanggungjawab terhadap
kerusakan dan kehilangan barang-barang bawaan tersebut
10. Wajib segera melaporkan kepada pihak-pihak yang berkompeten di asrama maupun di kampus,
bila terjadi hal-hal yang melanggar: aqidah, syariat, adab-adab islam dan aturan atau tata tertib
asrama. Dan seseorang yang telah mengetahui adanya suatu pelanggaran, lalu mendiamkannya,
maka sikap yang demikian itu dipandang sebagai keterlibatan dalam pelanggaran tersebut, dan
dia termasuk orang yang harus bertanggungjawab di samping oknum pelakunya.
11. Bersedia dikeluarkan dari asrama jika melanggar peraturan dan tata tertib Asrama Putri STIBA
Makassar

...................,............…………..2021
Mengetahui
Mahasiswi Orang tua/Wali

………………….. …………………
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telp. : ………………………………………….

Nama Mahasiswi : ………………………………………….

Mustawa : ………………………………………….
Asal Daerah : ………………………………………….

Menyatakan setuju segala kebijakan dan mengizinkan anak kami masuk asrama putri STIBA
Makassar, serta siap membantu pihak STIBA Makassar dalam mengatasi masalah yang dihadapi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................,............…………..2021

Mengetahui

Orang tua/Wali Mahasiswi

Materai
10.000

………………….. …………………