SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………….………………………………………………..
2. NISN : …………………………….………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………….………………………………………………..
5. Agama : …………………………….………………………………………………..
6. Nomor Pendaftaran : …………………………….………………………………………………..
7. Di Terima di Kelas : …………………………….………………………………………………..
8. Nama Orang Tua : …………………………….………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua : …………………………….………………………………………………..
10. Agama Orang Tua : …………………………….………………………………………………..
11. Nama Wali : …………………………….………………………………………………..
12. Pekerjaan Wali : …………………………….………………………………………………..
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : …………………………….………………………………………………..
14. Alamat Orang Tua / Wali : …………………………….………………………………………………..

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik saya :

1. Wajib mengikuti pendidikan agama yang dianut.
2. Wajib belajar dengan tekun dan penuh semangat.
3. Wajib menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala.
5. Sanggup mentaati/mematuhi tata tertib sekolah.
6. Jika ada sesuatu yang hilang di sekolah, tidak menuntut kepada pihak sekolah.
7. Jika saya melakukan pelanggaran tata tertib sekolah, dan mendapatkan hukuman dari guru /
pihak sekolah, saya tidak menuntut kepada pihak manapun.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui oleh orang tua/wali.

Mengetahui : Bungaraya, Juli 2020

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

….…………………………………… ….……………………………………