SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 CIANJUR

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertada tangan di bawah ini saya:

1. Nama Orang tua/Wali : ……………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Orang tua/Wali : ……………………………………………………………………………
3. No. Telp/HP Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………………
5. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin Peserta Didik : …………………………………………………………………………..
7. Hubungan Keluarga ( AK, AT, AA ) : ……………………………………………………………………………
8. Alamat lengkap Orang tua/Wali : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/ wali dari peserta didik yang bernama:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Menjadikan Madrasah Aliyah Negeri 1 Cianjur sebagai satu-satunya pilihan untuk anak
kami.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk giat belajar
dan mentaati seluruh tata tertib MAN 1 Cianjur ;
3. Tidak keberatan apabila peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
MAN 1 Cianjur, apabila yang bersangkutan dinyatakan melanggar tata tertib dan
peraturan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , tidak ada paksaan
atau tekanan orang lain serta akan dilaksanakan dengan sungguh-sungguh dan penuh
rasa tanggung jawab.
Cianjur, ……………………………………………..2022
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala MAN 1 Cianjur, Orang tua / Wali

Materai 10.000,-

Dra. Hj. Erma Sopiah

NIP. 196612151990032001 ___________________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 CIANJUR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertada tangan di bawah ini saya:

1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. NISN : ……………………………………………………………………………
3. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………………………
6. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………
7. Alamat Lengkap Peserta Didik : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
NO. HP…………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan :

1. Menjadikan Madrasah Aliyah Negeri 1 Cianjur sebagai satu-satunya pilihan dalam
melanjutkan sekolah ;
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan madrasah ;
3. Mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, termasuk berpakaian seragam
madrasah, OSIS dan seragam lainnya sesuai peraturan ;
4. Siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan madrasah apabila dinyatakan melanggar
tata tertib dan peraturan lembaga MAN 1 Cianjur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , tidak ada paksaan atau
tekanan orang lain serta akan dilaksanakan dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung
jawab.
Cianjur, …………………………………………….2022
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Orang tua/Wali,

Materai 10.000,-

___________________________ ___________________________