SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................

2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
4. Jenis Kelamin : .......................................................................
5. Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi siswa
SMA Negeri 3 Magelang, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah termasuk pakaian seragam sekolah
dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah dan tidak menikah serta tidak hamil dan tidak
menghamili selama mengikuti pendidikan di sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………………………………… (diisi)
5. Apabila saya tidak mentaati dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskors).
b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diselenggarakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/wali saya.

Mengetahui, Magelang, ….. Juni 2017

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6000

………………………… ……………………………