SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................

2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
4. Jenis Kelamin : .......................................................................
5. Asal Sekolah : .......................................................................
6. Nama Orang Tua
Ayah : .......................................................................
Ibu : .......................................................................
7. Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi siswa/i
SMP Negeri 1 Pante Bidari, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Tidak akan terlambat berangkat kesekolah, hadir sebelum pukul 07.45 wib.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah termasuk pakaian seragam sekolah
dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
5. Bersedia mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang diselenggarakan oleh sekolah.
6. Bersedia mengikuti kegiatan Shalat Berjamaah yang diselenggrakan oleh sekolah.
7. Bersedia mengikuti kegiatan Membaca Yasin & Shalawat Bersama yang rutin
dilaksanakan setiap hari jum’at pagi di sekolah.
8. Bersedia mengikuti kegiatan Zikir Bersama yang dilaksanakan oleh pihak sekolah di
Mesjid Baiturrahim Lhoknibong.
9. Bersedia mengikuti kegiatan Gotong Royong, Literasi dan Senam Sehat yang rutin
dilaksanakan setiap hari sabtu pagi disekolah.
10. Apabila saya tidak mentaati dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Pemanggilan orang tua/wali siswa.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskors).
c. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/wali saya.

Mengetahui, Aceh Timur, ...., ...., 2023

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000

………………………… ………………………