\

YAYASAN PENIDIKAN GEREJA METHODIST INDONESIA

PERGURUAN KRISTEN METHODIST INDONESIA 3
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TERAKREDITASI A
Jalan Jend. A. Yani Lrg. Tembok Baru No.777A Telp. (0711)511587 Kelurahan 9/10 ULU Palembang 30251

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

Nomor Pendaftaran :

1. Nama Lengkap Calon Siswa : ...............................................................................................

2. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
4. A g a m a : ...............................................................................................
5. Jumlah Saudara Calon Siswa : Laki-laki = ..................... orang
Perempuan = ..................... orang
6. Alamat calon siswa : ...............................................................................................
...............................................................................................
7. Asal Sekolah : ...............................................................................................
8. Tanggal dan No. Ijazah : ...............................................................................................
9. Tanggal dan No. STL : ...............................................................................................
10. Jumlah Nilai STL : ...............................................................................................
11. Nama Orang tua Calon Siswa :
a. Ayah
Nama Lengkap : ...............................................................................................
Tempat & tgl lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pendidikan tertinggi : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Penghasilan Perbulan : ...............................................................................................
Alamat dan No. Telp. : ...............................................................................................
...............................................................................................
b. Ibu :
Nama Lengkap : ...............................................................................................
Tempat & tgl lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pendidikan tertinggi : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Penghasilan Perbulan : ...............................................................................................
Alamat dan No. Telp. : ...............................................................................................
 12. Nama Wali Calon Siswa :
a. Laki-laki :
Nama Lengkap : ...............................................................................................
Tempat & tgl lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pendidikan tertinggi : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Penghasilan Perbulan : ...............................................................................................
Alamat dan No. Telp. : ...............................................................................................
...............................................................................................
b. Perempuan :
Nama Lengkap : ...............................................................................................
Tempat & tgl lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pendidikan tertinggi : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Penghasilan Perbulan : ...............................................................................................
Alamat dan No. Telp. : ...............................................................................................
...............................................................................................

Catatan : Formulir ini dianggap sah jika uang Administrasi sudah dilunasi.
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orangtua : ...............................................................................................
2. Pekerjaan Orangtua : ...............................................................................................
3. Nama Wali : ...............................................................................................
4. Alamat Orangtua/Wali : ..............................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ........................................................................................................................

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan peraturan dan Tata Tertib yang dikeluarkan oleh
SMP Methodist 3 Palembang, maka dengan ini kami selaku orang tua/wali murid menyatakan :
1. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan peraturan PKMI 3 dan Keputusan Kepala
Sekolah.
2. Bersedia mengawasi anak saya dalam mematuhi disiplin dan peraturan sekolah yang
ditetapkan oleh PKMI 3 Palembang
3. Bersedia mengadakan pembicaraan mengenai keadaan anak saya dengan Kepala
Sekolah/Wakasek/Wali Kelas/Guru BP/Guru, bila saya dipanggil untuk datang ke Kantor
Sekolah
4. Kami menyadari dengan sungguh-sungguh bahwa sekolah ini adalah sekolah yang
memiliki ciri khas Kristen dan mengajarkan Pendidikan Agama hanya Pendidikan Agama
Kristen saja.
5. Kami tidak keberatan atas ketentuan pada point 4 (empat) di atas karena sesuai dengan UU
RI No. 20 Tahun 2003 pasal 55 ayat (1), serta penjelasan pasal 55 tersebut, serta sesuai
dengan Hak dan Kewajiban kami selaku orang tua sebagaimana UU No. 20 tahun 2003
pasal 7 ayat (1).
6. Uang pendaftaran/uang pangkal ataupun uang pembangunan tidak akan saya tarik kembali
apabila anak saya atau saya sendiri membatalkan/menarik diri keluar dari sekolah ini.
7. Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa tekanan dan paksanaan dari pihak manapun.

Palembang, ...................................
Yang membuat pernyataan,
(Orangtua yg bersangkutan)

Materai
6000

-------------------------------
 TATA TERTIB SISWA SMP METHODIST 3 PALEMBANG
TAHUN PELAJARAN 2022-2023

I. HAL MASUK SEKOLAH

1. Semua siswa harus hadir di sekolah selambat-lambatnya 5 menit sebelum pelajaran
dimulai
2. Siswa yang terlambat datang tidak diperkenankan masuk kelas sebelum melaporkan
ke guru piket
3. a. Siswa absen benar-benar sakit atau keperluan yang sangat penting
b. Siswa yang absen harus mengirim surat ijin dan apabila sakit lebih dari tiga hari
harus mengirim surat keterangan dokter.
4. Siswa yang telah diperingatkan dan mendapat sanksi masih sering absen tanpa
keterangan akan dikembalikan ke orang tua ( dikeluarkan)
II. KEWAJIBAN SISWA
1. Taat kepada Guru dan Kepala Sekolah
2. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
3. Ikut menjaga nama baik sekolah, baik didalam maupun diluar sekolah
4. Menghormati guru dan saling harga-menghargai sesama siswa
5. Membayar uang SPP rutin selambat-lambatnya tanggal 10 pada bulan yang
bersangkutan. Apabila terlambat membayar SPP akan dilakukan pemanggilan
orangtua.
6. Siswa yang membawa kendaraan sepeda agar menempatkan ditempat yang telah
ditentukan dalam keadaan terkunci
7. Ikut membantu agar tata tertib dapat diataati
III. LARANGAN SISWA
1. Meninggalkan sekolah selama pelajaran berlangsung tanpa seizin dari guru piket
atau guru BK
2. Membeli makanan dan minuman di luar sekolah pada saat jam sekolah
3. Mengganggu jalannya pelajaran baik terhadap kelasnya maupun terhadap kelas lain
4. Memakai perhiasan berlebihan serta berdandan yang tidak sesuai dengan pelajar
5. Merokok di dalam dan di luar sekolah
6. Berkelahi dan main hakim sendiri jika menemui persoalan sesama teman
7. Berada atau bermain ditempat parkiran selama jam pelajaran berlangsung
8. Menjadi anggota perkumpulan anak-anak nakal dan geng-geng terlarang
9. Memeras teman satu sekolah, main kartu (judi) di sekolah
10. Menggunakan HP di sekolah tanpa seijin guru.
IV. HAL PAKAIAN DAN LAIN-LAIN
1. Setiap siswa wajib memakai seragam lengkap
2. Siswa putri dilarang memakai alat kosmetik yang lazim dipakai orang dewasa dan
memanjangkan kuku serta mengecat (kuteks)
3. Rambut dipotong rapi, bersih dan terpelihara (tidak dicat)
4. Pakaian olahraga harus sesuai dengan ketentuan sekolah
V. HAK SISWA
1. Siswa berhak mengikuti pelajaran selama tidak melanggar tata tertib sekolah
2. Siswa berhak memilih/mengikuti kegiatan ekstrakulikuler kecuali Pramuka (wajib)
3. Siswa berhak menggunakan fasilitas sekolah seperti perpustakaan, laboratorium
IPA, laboratorium komputer, laboratorium bahasa dan sarana yang lain
4. Siswa berhak mendapat perlakuan yang sama selama tidak melanggar tata tertib
sekolah
VI. LAIN - LAIN
Hal – hal yang belum tercantum dalam peraturan/tata tertib sekolah ini, akan diatur
dkemudian.
 DATA RAPORT

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ............................................................................

2. NIS/NISN : ...........................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................................
5. Agama : ..........................................................................
6. Status dalam Keluarga : .........................................................................
7. Anak ke : ............................................................................
8. Alamat Peserta Didik : .........................................................................
9. Nomor Telepon Rumah : ..........................................................................
10. Sekolah Asal : ..........................................................................
11. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : ...........................................................................
b. Pada tanggal : ...........................................................................
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
13. Alamat Orang Tua : ..........................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..........................................................................

14. Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah : ............................................................................
b. Ibu : ............................................................................
15. Nama Wali Peserta Didik : ...........................................................................

16. Alamat Wali Peserta Didik : ...........................................................................

: ...........................................................................
Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...........................................................................

Catatan : Harap data ini diisi sebenar-benarnya untuk pengisian halaman depan raport. Jika
data diisi terdapat kesalahan maka tidak bisa diperbaiki lagi dalam pengisian halaman depan
raport.