SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 SIMPANG PEMATANG

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...................................................................................
2. NISN : ...................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................
4. Jenis kelamin : ...................................................................................
5. Agama : ...................................................................................
6. Nomor pendaftaran : ...................................................................................
7. Di terima di kelas : ...................................................................................
8. Nama orang tua /wali : ...................................................................................
9. Pekerjaan orang tua / wali : ...................................................................................
10. Nomor HP Siswa : ...................................................................................
11. Nomor HP Orang tua / Wali : ...................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama bersekolah di SMK
Negeri 1 Simpang Pematang ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan SMK Negeri 1
Simpang Pematang
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam SMK Negeri 1
Simpang Pematang, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di SMK Negeri 1
Simpang Pematang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

..........................................., ..... Juli 2022

Mengetahui
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(..........................................) (..........................................)