SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : ............................................................................................
Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : ............................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................
Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................

Yang merupakan orang tua / wali dari Mahasiswa Institut Agama Islam Negri Palangkaraya :
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Nomor Peserta : ............................................................................................
Fakultas : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................
Email : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan
penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :

Rp……………………………………………….. / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

............................, ..........................2021

Orang Tua / Wali,

Materai
10.1000,-

(.......................................................)