SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahri : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat Lengkap : ....................................................................................................

....................................................................................................

Nomor HP : ....................................................................................................

Sebagai Orang Tua/Wali dari : ....................................................................................................

Nama : ....................................................................................................

No. Induk Santri (NIS) : ....................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami telah melaksanakan isolasi mandiri
tanggal ................................................... sampai ................................................... guna mempersiapkan diri
menuju Pondok Pesantren Nurul Hidayah.

Pernyataan Surat Pernyataan ini kami buat, untuk menjadi maklum bagi semua pihak
berkepentingan. Terima kasih atas bantuan dari kerjasama semua pihak.

........................,...................................,....................
Orang Tua / Wali

(............................................................................)