SURAT IZIN DAN PERNYATAAN KELUARGA CALON PMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua / Suami / Wali : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat Sekarang : ...........................................................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ...............................................................

Selaku Orang Tua / Suami / Wali CPMI : ...........................................................................................

Nama Lengkap CPMI : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Status : Kawin / Belum Kawin
No. KTP / Surat Ket. Kependudukan : ...........................................................................................
Hubungan dengan CPMI : ...........................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada Anak/Istri/Saudara Saya untuk bekerja di Malaysia sebagai PMI melalui
PPTKIS PT. DUTA WIBAWA MANDA PUTRA dan Saya menyatakan bersedia untuk mengganti semua biaya
kerugian PPTKIS PT. DUTA WIBAWA MANDA PUTRA apabila beliau :
1. Melanggar Peraturan Ketenagakerjaan di negara penempatan.
2. Melanggar Ketentuan Perjanjian Kerja.
3. Melanggar Ketentuan Perjanjian Penempatan.
4. Melarikan diri dari majikan / tempat bekerja atau pergi tanpa izin majikan.
5. Melakukan perbuatan yang diancam hukum pidana di negara tujuan penempatan.
6. Terlibat dalam kasus dadah / Narkoba.
7. Ditimpa masalah diluar hubungan kerja.

Adalah menjadi tanggung jawab sendiri pemulangan ke Daerah Asal

Biaya sendiri dan tidak menuntut dari pihak manapun

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan serta berani angkat sumpah
bila diperlukan.

Mengetahui, ................, .................................... 20 ......

Kepala Desa / Lurah CPMI yang bersangkutan Orang Tua / Wali

Materai Rp. 6000

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )

NIP :