PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DESA ………………………………..
KECAMATAN SUKAMAJU
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI DTKS NON PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Nomor: …………………………………………………………….

Pada hari ini …………………. Tanggal ………………… Bulan ………………… Tahun …………………, saya yang
bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

No. Tlp/Hp :

Telah melakukan verifikasi terhadap Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang belum
terdaftar sebagai penerima Bantuan Sosial di Desa …………………………… Kec. Sukamaju.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA ………………………….

(…………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DESA ………………………………..
KECAMATAN SUKAMAJU
BERITA ACARA USULAN
DATA MASYARAKAT KURANG MAMPU NON DTKS/BDT
Nomor: …………………………………………………………….

Pada hari ini …………………. Tanggal ………………… Bulan ………………… Tahun …………………, saya yang
bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

No. Tlp/Hp :

Telah mengusulkan Data Masyarakat Kurang Mampu uang telah diverifikasi dan validasi di Desa
…………………………… Kec. Sukamaju yang belum terdata pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS).

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA ………………………….

(…………………………………………)
 DATA MASYARAKAT MISKIN YANG BELUM TERDATA PADA DTKS

JUMLAH
NO UMU
NAMA KK NIK NO. KK ANGGOTA KETERANGAN
. R
KELUARGA