SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP. :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya telah Membayar uang sebesar .................................
( ..................................................... rupiah ) untuk membuat Sertifikat Hak Milik ( SHM ) dalam
Program pendaftaran tanah sistematis lengkap ( PTSL ) di Desa/kelurahan ................................,
Kecamatan ...................................., Kabupaten ......................................

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dgn sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak mana pun.

................................., ....................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

( ......................................... )