Form : Lampiran Permohonan Pinjaman

Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para anggota :

Nama Kelompok :

Alamat :

Masing-masing dalam kedudukan sebagai pribadi anggota kelompok menyatakan

secara sadar dan bertanggung jawab untuk melunasi angsuran pokok dan jasa
pinjaman, apabila ada anggota yang menunggak atau mengalami kemacetan
pengembalian pinjaman karena belum mampu melunasi kewajibannya. Apabila terjadi
tunggakan angsuran dari satu, beberapa anggota atau seluruh anggota kelompok,
menyatakan secara sadar memberikan kuasa kepada Ketua Kelompok untuk menarik
Angsuran Ke Kelompok guna melunasi tunggakan angsuran dan atau bersepakat untuk
bersama-sama menanggung perlunasan tunggakan angsuran sesuai dengan
keputusan musyawarah kelompok. Apabila terjadi kemacetan pengembalian pinjaman,
Kelompok secara otomatis memberikan kuasa kepada ketua kelompok sebagai
perlunasan tunggakan. Apabila Angsuran belum mencukupi jumlah kewajiban
perlunasan pinjaman, maka ketua kelompok menanggung perlunasan sisa tunggakan
dengan cara / upaya yang berdasarkan musyawarah masing-masing anggota kelompok
Apabila kami ingkar janji atau tidak bisa memenuhi kesanggupan diatas, maka kami
selaku pribadi anggota maupun kelompok, sanggup menerima sanksi dari SPBS (
SIMPAN PINJAM BUMDES SEJAHTERA ) Desa Ngadirejo berupa tidak dapat lagi
mengajukan pinjaman baru kepada SPBS ( SIMPAN PINJAM BUMDES SEJAHTERA
), sampai dengan kewajiban perlunasan pinjaman terselesaikan.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Tanggung Renteng ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami Anggota Kelompok yang membuat
pernyataan :

1. Nama :

Alamat :

Nilai Pinjaman ( Rp.) :

2. Nama :

Alamat :

Nilai Pinjaman ( Rp.) :

3. Nama :

Alamat :

Nilai Pinjaman ( Rp.) :

 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

4. Nama :

Alamat :

Nilai Pinjaman ( Rp.) :

5. Nama :

Alamat :

Nilai Pinjaman ( Rp.) :

Ngadirejo,. . . . . . . . . . . . 20…

Penanggung jawab Kelompok

Ketua Kelompok

………………….
 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

RENCANA ANGSURAN PINJAMAN PERORANGAN

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Jumlah Pinjaman : …………………………………………………………………

Jangka Waktu : …………………………………………………………………

Sistim Angsuran : …………………………………………………………………

Jasa Pinjaman : …………………………………………………………………

Jumlah Jasa Pinjaman : …………………………………………………………………

RENCANA ANGSURAN

ANGSURAN KE : …………………………………………………………………………………

TANGGAL ANGSURAN : …………………………………………………………………………………

ANGSURAN POKOK ( Rp ) : …………………………………………………………………………………

JASA PINJAMAN ( Rp ) : …………………………………………………………………………………

JUMLAH ( Rp ) : …………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa Jadwal ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dan akan saya laksanakan sebagaimana mestinya.

Ngadirejo, . . . . . . . . . . . . 20 . .

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

Ketua SPBS Ketua Kelompok

_______________________ ____________________

*) = Jumlah kali angsuran sesuai yang disepakati

 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

SURAT PERNYATAAN / IJIN SUAMI / ISTRI *) Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT. . . . . / RW. . . . .

Kelurahan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selaku Suami / Istri ( coret salah satu ) dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tidak keberatan

atas pinjaman Modal yang diberikan oleh SPBS ( SIMPAN PINJAM BUMDES”
Sejahtera ” ) Desa Ngadirejo Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi rawas, dengan
agunan / jaminan berupa ......................................................., dan saya akan mentaati
segala peraturan yang berlaku. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ngadirejo, . . . . . . . . . . . . . . ..20.
..

Yang membuat Pernyataan / Ijin

_________________________

*) Coret yang tidak perlu

 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

PENGELOLAHAN UNIT SIMPAN PINJAM BUMDES SEJAHTERA

“ SPBS “
DESA NGADIREJO KECAMATAN TUGUMULYO KABUPATEN
MUSI RAWAS SUMATERA SELATAN
Alamat : Jl.Desa nagdirejo Kec.Tugumulyo Kab.Musi Rawas prov.Sumatera selatan 31662
www.bumdesasejahtera.blogspot.com / bumdesdesasejahtera17@gmail.com
izin usaha : nomor.027.29.01-tahun 2018

PERJANJIAN PINJAMAN

Nomor : . . . ./SPBS/ . . . /20 . . .

Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................

Jabatan : Ketua BUMDES “ Sejahtera “

Alamat : Dsn. IV Desa Ngadirejo Kec. Tugumulyo Kab. Musi rawas

Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengelola Keuangan SPBS selanjutnya disebut
Pihak Pertama.

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Sendiri / Kelompok, selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kedua Belah Pihak telah

menyatakan telah membuat perjanjian Utang-Piutang dengan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1

1. Pihak Pertama setuju memberikan pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . )

2. Pihak Kedua mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang
telah diterangkan pada ayat 1 diatas.

Pasal 2 Kedua belah Pihak menerima syarat-syarat Perjanjian Utang-Piutang sebagai

berikut :
 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo

1. Dana pinjaman digunakan untuk kegiatan Usaha.

2. Atas pinjaman tersebut dibebani biaya administrasi sebesar 5%, dan Simpanan
Wajib Pinjam sebesar 5% dari jumlah pinjaman.

3. Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa tetap sebesar 0,6% /minggu/perbulan.

4. Pinjaman akan dibayar kembali ; Jangka waktu : . . . . . . minggu / bulan Angsuran

pokok : Rp. . . . . . . . . . . . . . . Angsuran Jasa : Rp. . . . . . . . . . . . . . . Jumlah angsuran :
Rp. . . . . . . . . . . . . . .

Pasal 3 Apabila terjadi pengingkaran atas surat Perjanjian Pinjaman ini berkenaan
dengan hak dan kewajiban, Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan secara
musyawarah untuk menyelesaikannya. Apabila tidak dapat dicapai secara musyawarah
maka diselesaikan secara hukum sebagaimana aturan perundangan yang berlaku.

Pasal 4 Kedua Belah Pihak menyatakan secara sadar dan sukarela telah
menandatangani surat Perjanjian Pinjaman ini dan menyatakan tidak keberatan.

Ngadirejo, . . . . . . . . . . . . . . . . 20…

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai Rp.10.000

_____________________ _______________________

Saksi :

Sekretaris Bumdes Sejahtera : …………………………( ………………………)

Bendahara Bumdes sejahtera : …………………………(……………………….)

Mengatahui,
Komisaris Bumdes sejahtera

Edy Suhendro
Kepala Desa Ngadirejo
 Form : Lampiran Permohonan Pinjaman
Di SPBS (Simpan Pinjam Bumdes Sejahtera ) Desa Ngadirejo