PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN POGALAN
KEPALA DESA BENDOREJO
Jalan Raya Bendorejo No. 01 Kode Pos 66371

SURAT KETERANGAN
Nomor : /406.12.2006/2020.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : IMAM KUSAENI
b. Jabatan : Kepala Desa Bendorejo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : RETNA LESTARI
b. Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek,14-01-1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta.
g. Nik : 3503125401870002
h. Alamat Lengkap : Dusun Nglembu RT.24 RW.08
Desa Bendorejo Kecamatan Pogalan
Kabupaten Trenggalek.

Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Bendorejo

Kecamatan Pogalan Kabupaten Trenggalek.Dan menerangkan bahwa saat ini
yang bersangkutan benar-benar bekerja di TAIWAN.

2. Sehubungan dengan maksud di atas, dimohon agar yang berwenang

memberikan fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bendorejo,24 Juli 2020

.Kepala Desa Bendorejo

IMAM KUSAENI