PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

PERLINDUNGAN ANAK DAN
MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman No. 6 Telepon (061) 80044471 Fax (061) 80044471
BINJAI – 20714

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari Senin tanggal 22 bulan Januari tahun 2018 bertempat di Kantor Dinas P3AM Kota
Binjai berdasarkan Keputusan Gubernur Utara Nomor ......................... tanggal
.............................. tentang Penerima Bantuan Hibah Barang di Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Provinsi Sumatera Utara berupa Barang, kami bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. MEIDY YUSRI
NIP : 19650523 1991031 003
Jabatan : Kepala
Instansi : Dinas P3AM Kota Binjai
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No. 6, Binjai – 20714
Telepon (061) 80044471 Fax (061) 80044471

Yang bertindak untuk atas nama Dinas P3AM Kota Binjai yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

2. Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Instansi : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama LURAH ...............................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa Bakal Baju PKK sebanyak 17 (Tujuh Belas)
unit untuk disalurkan oleh PIHAK KEDUA dalam kondisi/keadaan baik.

PIHAK KEDUA akan secara penuh bertanggung jawab dalam hal penyaluran dan
pendistribusian bantuan kepada Pengurus TP-PKK KELURAHAN ...................................
Kecamatan ........................................... Kota Binjai.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

LURAH ........................ KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK
DAN MASYARAKAT KOTA BINJAI

Materai
(.............................................) Drs. MEIDY YUSRI
NIP. Rp. 6000,- PEMBINA TK. I
NIP. 19650523 1991031 003
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
PERLINDUNGAN ANAK DAN
MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman No. 6 Telepon (061) 80044471 Fax (061) 80044471
BINJAI – 20714