KANTOR DESA : TAYUWETAN

KECAMATAN : TAYU
KABUPATEN : PATI

SURAT KETERANGAN MENJADI WALI NIKAH DILUAR DAERAH

NO : 440/153/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Tayuwetan, Kecamatan Tayu,
Kabupaten Pati menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Sukram
Bin : Lasimin
Tempat/Tgl Lahir : Rembang, 08 03 -1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wisaswasta
Alamat : Desa Tayuwetan, Rt. 03 Rw. 02 Kec. Tayu. Kab. Pati
Orang tersebut diatas akan menjadi wali nikah atas perempuan :
2. Nama : Umi Kholifah
Binti : Lasimin
Tempat/Tgl Lahir : Rembang, 10-08-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Candimulyo Rt. 02 Rw. 04 Kec. Sedan
Orang pertama dengan kedua dalam hubungan Wali Nasab (ayah) yang dikuatkan
oleh 2 (dua) orang saksi sebagai berikut :
1. Nama : Sarpen
Umur : 60 Th
Agama : Islam
Alamat : Candimulyo Sedan
2. Nama : Kastum
Umur : 55 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Candimulyo Sedan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dijadikan periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tayu, tgl : 01 Juli 2017

Wali Nikah Kepala Desa Tayuwetan

Sukram H. Zaenuri

Saksi saksi :

1. . ( )

2. . ( ) Mengetahui
Kepala KUA Tayu