PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN TANA LILI

DESA RAMPOANG
Alamat : Jln. Veteran I , Poros Patila – Munte Kec. Tana Lili Kode Pos : 92966

SURAT KETERANGAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama : JHONY
NIK : 6408041208860011
Tempat / Tgl. Lahir : Rampoang, 12-08-1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Benteng, Desa Rampoang
Kecamatan Tana Lili, Kabupaten Luwu Utara, Provinsi Sulawesi Selatan
Adalah Mantan/Isteri/Suami dari ;

Nama : SAKINAH
NIK : 6408044110900011
Tempat / Tgl. Lahir : Palopo, 01-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Benteng, Desa Rampoang
Kecamatan TanaLili, Kabupaten Luwu Utara, Provinsi Sulawesi Selatan

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Desa Rampoang Kecamatan Tana Lili Kabupaten
Luwu Utara. Sesuai yang dilaporkan, Menerangkan bahwa pada Hari Senin, Tanggal 24 September 2012
kedua yang bersangkutan di atas telah MENIKAH secara Sah, hingga Senin 18 Januari 2015 keduanya
melaporkan dan menyatakan telah/akan Resmi Bercerai, yang diketahui,disaksikan dan disepakati oleh
kedua pihak keluarga bersangkutan masing-masing.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas Perhatian dan
Kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mantan / Suami : Mantan / Isteri :

JHONY SAKINAH

Saksi – Saksi;
1. ................................, adalah Saudara/Orang Tua / Wali dari Saudara ……..…………….Ttd, (..................)

2. …….……………………….., adalah Saudara/Orang Tua / Wali dari Saudara …………………..Ttd, (..................)

Mengetahui :

Nomor : 474.2 / 142 / Rampoang

Tanggal : 19 Maret 2016
Kepala Desa Rampoang

………………………