PEMERINTAH KABUPATEN HALAMAHERA UTARA

KANTOR DESA PACAO

KECAMATAN LOLODA UTARA

SURAT PENGANTAR PINDAH

Nomor : 141 / 80 /KDS- PC / LU /2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara menerangkan
Bahwa :

Nama : MARWAN WALANDA

TTL : Pacao, 14 Oktober 1989

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Alamat : Desa pacao Kec Loloda utara

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Yang bersangkutan di atas adalah benar –benar penduduk Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara
Kabupaten Halmahera Utara. Dan yang bersangkutan tersebut telah pendah ke kabupaten
halmahera barat.

Demikian surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan :Di Pacao

Pada tanggal : 20 september 2014

Kepala Desa

HATAN HI. ALI

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KECAMATAN LOLODA UTARA
KANTOR DESA PACAO
Jln, siswa No 1 Desa Pacao Kec Loloda Utara

SURAT KETERANGAN PENDAH PENDUDUK

NO : 141 /100 / KDS – PCO/ LU/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara menerangkan
Bawah :

Nama : ABDILA KANTOHE

Ttl : Pacao,

Jenis Keamin : Laki - laki

Alamat : Desa pacao Kecamatan Loloda Utara

Pekerjaan :-

Agama :Islam

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara, Kabupaten
Halmahera Utara .dan yang bersangkut KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) masih dalam proses.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mesinya.

Di keluarkan di : Pacao
Pada Tanggal : November 2016

Kepala Desa Pacao

HATAN HI ALI
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KECAMATAN LOLODA UTARA
KANTOR DESA PACAO
Jln, siswa No 1 Desa Pacao Kec Loloda Utara

SURAT KETERANGAN PENDAH PENDUDUK

NO : 141 /99/ KDS – PCO/ LU/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara menerangkan
Bawah :

Nama : TUTI ALWIA NIDAI

Ttl : Pacao, 17 Agustus 1999

Jenis Keamin : Perempuan

Alamat : Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara

Pekerjaan :

Agama :Islam

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara, Kabupaten
Halmahera Utara .dan yang bersangkutan telah Pindah ke Kelurahan Dufa – dufa Kota Ternate
Utara dalam rangaka melanjutkan jenjang pendidikan ke perguruan tinggi .

Demikian surat keterangan ini, dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mesinya.

Di keluarkan di : Pacao
Pada Tanggal : 09 Mei 2016

Kepala Desa Pacao

HATAN HI ALI
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KECAMATAN LOLODA UTARA
KANTOR DESA PACAO

SURAT KETERANGAN
NO : 141 / 70 / KDS / PC / LU/ 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pacao kecamatan Loloda utara Kabupaten Halmahera
Utara

Menerangkan dengan benar bahwah :

Nama : NURSAN HARUNA

Tempat Tanggal Lahir : Pacao,

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Pacao Kec Loloda Utara

Pasen tersebut di atas adalah bener-bener penduduk desa pacao kecamatan loloda utara kabupaten
Halmahera utara dan salah satu keluarga yang tidak mampuh ( MISKIN ) , Untuk itu kami sangat
mengharapkan kepada pihak- pihak terkait terutama pihak Rumah Sakit,

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dan di berikan kepada yag bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya

DI Keluarkan di :Pacao
Pada Tanggal : 2, Septemper 2014

Kepala Desa Pacao

HATAN, HI. ALI

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KECAMATAN LOLODA UTARA
KANTOR DESA PACAO

S U R AT K E T E R A N G A N
NO : 141 / 102 / KDS - PC / LU / I /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara Kabupaten
Halmahera Utara Menerangkan dengan benar bahwah :

Nama : MOHTAR BANGIJO

Umur : 38 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :Petani

Alamat : Desa Pacao Kecamatan Loloda Utara

Bawah yang bersangkutan tersebut di atas adalah benar - benar Penduduk Desa Pacao
Kecamatan Loloda Utara Kabupaten Halmahera Utara dan termasuk Kepala Keluarga dari
sala satu Keluarga yang tidak Mampuh ( MISKIN ) . Dan terlampir Kartu Keluarga.

Demikianlah Surat Keterangan ini, di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
di pergunakan semestinya.

Di keluarkan di : Pacao
Pada Tanggal : 10 januari 2018

Kepala Desa Pacao

YUSRI ARBA
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KANTOR DESA LUARI
KECAMATAN TOBELO UTARA
Jln, Pantai Wisata Desa Luari KODE POS : 97762

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 891 /87/ DS – L/ IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luari Kecamatan Tobelo Utara dengan ini
menerangkan Bawah :

Nama : RITA KEPER

Tempat Tanggal Lahir : Luari, 01 Januari 1992
Jenis Keamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Luari Kec. Tobelo Utara

Bahwa Yang bersangkutan benar penduduk Desa Luari Dusun I, RT 03, RW 02, Kecamatan Tobelo
Utara Kabupaten Halmahera Utara .Namun setelah diadakan pemantauan di lapangan hingga saat
ini di keluarkan surat keterangan ini, yang bersangkutan di atas adalah benar-benar dalam
keadaan Sosial Ekonomi Tergolong Tidak Mampu . Oleh Karna itu, Surat keterangan ini di berikan
kepada yang bersangkutan sesuai permintaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mesinya.

Di keluarkan di : Desa Luari

Pada Tanggal : 30 April 2018

Kepala Desa Luari

M. NATSIR
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KANTOR DESA LUARI
KECAMATAN TOBELO UTARA
Jln, Pantai Wisata Desa Luari KODE POS : 97762

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 891 /89/ DS – L/ IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luari Kecamatan Tobelo Utara dengan ini
menerangkan Bawah :

Nama : SARTATI RAJAB

Tempat Tanggal Lahir : Luari, 01 Februari 1987
Jenis Keamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Luari Kec. Tobelo Utara

Bahwa Yang bersangkutan benar penduduk Desa Luari Dusun I, RT 01, RW 01, Kecamatan Tobelo
Utara Kabupaten Halmahera Utara .Namun setelah diadakan pemantauan di lapangan hingga saat
ini di keluarkan surat keterangan ini, yang bersangkutan di atas adalah benar-benar dalam
keadaan Sosial Ekonomi Tergolong Tidak Mampu . Oleh Karna itu, Surat keterangan ini di berikan
kepada yang bersangkutan sesuai permintaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mesinya.

Di keluarkan di : Desa Luari

Pada Tanggal : 30 April 2018

Kepala Desa Luari

M. NATSIR