PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN HULU SIHAPAS

DESA SITABAR
SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Kepala Desa Sitabar Kecamatan Hulu Sihapas
Kabupaten Padang Lawas Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : NURHOLILA
NIK : 1220095010780001
Tempat Tanggal Lahir : Gadu Sipirok, 10 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Terakhir : Desa Sitabar Kec. Hulu Sihapas Kab. Padang Lawas Utara

Adalah nama tersebut di atas benar penduduk/berdomisili terakhir di Desa Sitabar Kecamatan Hulu
Sihapas Kabupaten Padang Lawas Utara. Sepanjang pengamatan serta sepengetahuan kami bahwa
orang tersebut keberadaannya sekarang sedang bekerja di luar negeri sebagai TKI.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Sitabar, 2018
Pejabat Kepala Desa Sitabar

SUGENG PRIONO SIREGAR

 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
KECAMATAN HULU SIHAPAS
DESA PINTU BOSI
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pintu Bosi Kecamatan Hulu Sihapas Kabupaten
Padang Lawas Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : HOTIMA
NIK : 1220095612670001
Tempat Tanggal Lahir : Pintu Bosi, 16 Desember 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Terakhir : Desa Pintu Bosi Kec. Hulu Sihapas Kab. Padang Lawas Utara

Adalah nama tersebut di atas benar penduduk/berdomisili terakhir di Desa Sitabar Kecamatan Hulu
Sihapas Kabupaten Padang Lawas Utara.
Selanjutnya bersama ini kami terangkan bahwa nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada
hari …………., ………………………….. sekitar pukul ……. WIB akibat penyakit yang
dideritanya dan telah dimakamkan pada hari ……………………………. di Pemakaman Umum/
Tanah Wakaf Desa Pintu Bosi Kecamatan Hulu Sihapas Kabupaten Padang Lawas Utara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Pintu Bosi, November 2018

Kepala Desa Pintu Bosi

PORIAMAN