Keterangan

KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
KELURAHAN PINANGBARU
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK/ PB/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
1. Nama : Alm. Bezisokhi Zebua (Suami)

2. Nama : Koria Gulo (Istri)
Umur : 64 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Lk.V Pandurungan Jae Kel. Pinangbaru
Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut diatas adalah suami istri yang sah, dan
benar memiliki anak kandung :
Nama : Yaternius Zebua

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal Lahir : Pinangsori, 12 Desember 2002
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dalam
pengurusan Akte Kelahiran.
Dikeluarkan : Pinangbaru
Pada Tanggal : 11 Maret 2015
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470/ /SKTM/PB/ 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TUMPAL MARINGAN PASARIBU

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 31 Mei 1985
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama / Kebangsaan : Kristen Protestan / Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera
Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Selanjutnya diterangkan bawah nama tersebut diatas adalah ANAK KANDUNG dari :
Nama Ayah : Parulian Pasaribu

Tempat Tanggal Lahir : Masundung, 01 April 1964
Nama Ibu : Emmi Orita Panggabean
Tempat Tanggal Lahir : Masundung, 14 Maret 1967
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingk.II Pandurungan Jae

Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
dan ianya adalah benar : Orang Miskin / Keluarga Tidak Mampu (Ekonomi Lemah).
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya
Pinangbaru, 11 Maret 2015

Diketahui
CAMAT PINANGSORI LURAH PINANGBARU
SUNARDI, S. Sos YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
1. Nama : MARDOHAR GANDA LUMBAN TOBING

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 15 Mei 1979
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Natio
8. NIK : 1201041515790002
Adalah benar penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab.
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa KTP Asli dipakai dalam pengurusan CV.
Tolong Kita Jaya di Pandan
Demikian Surat Keterangan Penduduk ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Pinangbaru
Pada Tanggal : 19 Oktober 2017
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2015
1. Nama : KOSMAN PARNIATAN SIANTURI

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 31 Januari 1974
4. Status Perkawinan : Tidak Kawin
5. Agama : Katolik
6. Pekerjaan : Biarawan
7. Alamat : Lingk. VII Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru
Kecamatan Pinangsori
Adalah benar penduduk Lingk. VII Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kab. Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang bertugas
dan bertempat tinggal di Brazil.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2015
1. Nama : DODI SURYANTO HUTAJULU

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 19 Agustus 1993
5. Agama : Kristen
7. Alamat : Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk.III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang
dalam urusan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / 11 / SK/PB/2015
1. Nama : RIDUAN PARLINDUNGAN SIMAMORA

3. Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 06 Agustus 1976
5. Agama : Kristen Protestan
7. Alamat : Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar
dalam keadaan sakit.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan untuk
keperluan pengobatan ke Medan.
Pada Tanggal : 07 April 2015
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 640 / /SK/ PB/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sabam Situmeang

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lk. Perancis Kelurahan Albion Hilir
Benar memiliki sebuah bangunan Kedai, terbuat dari Kayu yang dibangun diatas tanah milik
Bilson Sidabutar yang terletak di Lk.II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru dan
terkena Proyek Pelebaran Jalan dengan Nomor Urut 454 sesuai dengan surat perjanjian kontrak
tanah yang ditandatangani tanggal 03 September 2012 (surat perjanjian terlampir)
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dalam
urusan ganti rugi pelebaran jalan
Dikeluarkan : Pinangbaru
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2015
Nama : RESMAWATI GULO

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Aek Gambir, 03 Pebruari 1983
Status Perkawinan : Janda
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pengamen
Adalah benar penduduk Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori
Kab. Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar warga
Tuna Netra
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 973 / /SK/ PB/ 2015
Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Jontor Situmorang
Tempat Tanggal Lahir : Paranginan, 09-08-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
No.KTP : 1201030908670001
Alamat : Lingkungan I Kalangan Kel. Kalangan Kec. Pandan
Benar mempunyai sebidang Tanah dengan Ukuran :

Panjang : ± 200 M
Lebar : ± 50 M dan 60 M
Luas : ± 11.000 2
Yang terletak di : Jln. Togabasir Lingk. VII Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Kec. Pinangsori
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dengan Tanah J. Manurung
Sebelah Timur : Dengan Tanah Samsul Simatupang
Sebelah Selatan : Dengan Tanah Justina Manik
Sebelah Barat : Dengan Parit / Jurang
Sesuai dengan Surat Keterangan Hak Milik Nomor : 593/17/PB/SKHM/2008 Tanggal, 07

November 2008 An. Jontor Situmorang.
Perlu kami jelaskan Tanah tersebut bukan Tanh Sengketa, Belum pernah dibuatkan Sertifikat,
tidak dijaminkan kepada Pihak Lain. Bukan Termasuk Tanah Negara dan perlu kami jelaskan
tanah tersebut belum terbit pajak (PBB).
Demikian Surat ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 973 / /SK/ PB/ 2015
Nama : Justina Manik

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 03 Juli 1972
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No.KTP : 1201034307720006
Alamat : Lingkungan I Kalangan Kel. Kalangan Kec. Pandan
Benar mempunyai sebidang Tanah dengan Ukuran :

Panjang : ± 200 M
Lebar : ± 100 M
Luas : ± 20.000 2
Yang terletak di : Jln. Togabasir Lingk. VII Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Kec. Pinangsori
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dengan Tanah Jontor Situmorang
Sebelah Timur : Dengan Tanah Jahasil Hutagalung
Sebelah Selatan : Dengan Tanah Marihot Hutabarat
Sebelah Barat : Dengan Parit / Jurang
Sesuai dengan Surat Keterangan Hak Milik Nomor : 593/19/PB/SKHM/2008 Tanggal, 07

November 2008 An. Justina Manik.
Perlu kami jelaskan Tanah tersebut bukan Tanh Sengketa, Belum pernah dibuatkan Sertifikat,
tidak dijaminkan kepada Pihak Lain. Bukan Termasuk Tanah Negara dan perlu kami jelaskan
tanah tersebut belum terbit pajak (PBB).
Demikian Surat ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2015
9. Nama : TUMPAL MARINGAN PASARIBU
12. Status Perkawinan : Belum Kawin
13. Agama : Kristen
14. Pekerjaan : Belum Bekerja
15. Alamat : Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera
Kab. Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam
urusan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470/ /SK/PB/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : TIURMAIDA SIHOTANG

NIS/NIM : 1206160023
Nama Sekolah : UMTS (Universitas Muhammadiyah Tapanuli Selatan)
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 30 September 1994
Alamat Sekolah : Jln. Sutan Muhammad Arif No.32
Alamat Rumah : Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Nama Orangtua
a. Ayah : Pangihutan Sihotang
b. Ibu : Nurmadan Tumanggor
Alamat Orangtua : Pinangsori
Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta

Penghasilan Orangtua : Rp. 800.000,-
Jumlah Tanggungan : 4 (empat) orang
a. Anak : 4 (empat) orang
b. Famili :-
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingk.V Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan ianya adalah benar : Orang Miskin / Keluarga
Tidak Mampu (Ekonomi Lemah).
Pinangbaru, 29 Mei 2015

Diketahui

NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN PENDAPATAN ORANGTUA

NOMOR : 470/ /SK/PB/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : TIURMAIDA SIHOTANG

NIS/NIM : 1206160023
Nama Sekolah : UMTS (Universitas Muhammadiyah Tapanuli Selatan)
Alamat Sekolah : Jln. Sutan Muhammad Arif No.32
Alamat Rumah : Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Nama Orangtua
c. Ayah : Pangihutan Sihotang
d. Ibu : Nurmadan Tumanggor
Alamat Orangtua : Pinangsori
Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta

Penghasilan Orangtua : Rp. 800.000,-
Jumlah Tanggungan : 4 (empat) orang
c. Anak : 4 (empat) orang
d. Famili :-
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingk.V Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan ianya adalah benar : Orang Miskin / Keluarga
Tidak Mampu (Ekonomi Lemah).
Pinangbaru, 29 Mei 2015

Diketahui

NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
1. Nama : MULIANI GEA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sitoli, 02 Mei 1984
4. Agama : Islam
5. Alamat : Panti Sosial GEPENG Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah
urusan Kartu Keluarga (KK).
Pada Tanggal : 04 Juli 2015
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : WALDEMAR SITINJAK

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 05 Juli 1958
4. Agama : Kristen
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : AHMAD HARUN

3. Tempat Tanggal Lahir : Nias, 31 Desember 1978
4. Agama : Islam
6. Jumlah Tanggungan : 6 Orang
No Nama Tempat Tanggal Lahir Keterangan

1 Iken Novita Sari Bengkulu, 05-08-1981 Istri
2 Yudi Saputra Bengkulu, 15-05-1995 Anak
3 Rio Ramadhan Sibolga, 27-11-2004 Anak
4 Puput Angreini Sibolga, 28-12-2008 Anak
5 Amelia Kristina Sibolga, 17-07-2010 Anak
6 Apran Mahendra Pinangsori, 19-01-2013 Anak
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : MULIATER SIMAMORA

3. Tempat Tanggal Lahir : Pasaribu Dolok, 07 April 1963
4. Agama : Kristen
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : PAIDI
3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 31 Desember 1960
4. Agama : Islam
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : SUPRIADI NASUTION

3. Tempat Tanggal Lahir : Muara Sipongi, 06 September 1987
4. Agama : Islam
1. Anita Sari Muara Sipongi, 30-06-1991 Istri
Sri Wahyuni
2. Muara Sipongi, 07-10-2010 Anak
Nasution
3. Keyla Nasution Pinangsori, 04-05-2015 Anak
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : FERNANDO SAKNES SIPAHUTAR

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 11 Nopember 1982
4. Agama : Kristen
5. Alamat : Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru

1. Mei Susilawati Hutauruk Batang Toru, 07 Mei 1988 Istri
Adalah benar penduduk Lingk.IV Pasar Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah
dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam urusan Kartu Keluarga
(KK).
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : HURUSAN FAU

3. Tempat Tanggal Lahir : Hilitobara, 23 Maret 1985
4. Agama : Kristen

1. Marta Panggabean Pinangsori, 09 April 1985 Istri
Adalah benar penduduk Lingk. VI Pandurungan Julu Natio Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab.
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam urusan
Kartu Keluarga (KK) dan KTP.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI PAJAK

NOMOR : 470 / / SKTPB/PB/2015
1. Nama : HISAR SIHOMBING

3. Tempat Tanggal Lahir : Sipoholon, 15 Nopember 1974
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
8. NIK : 1201041511740001
Adalah benar belum memiliki Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
seperlunya.
Pada Tanggal : 23 September 2015
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/201
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Status Perkawinan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. NIK :
Adalah benar penduduk Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah.
Pada Tanggal :
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : MARURAT S. SILABAN
Tempat Tanggal Lahir : Lobu Suksuk, 05 Juli 1989
Pekerjan : Sopir
Alamat : Perum Namura Indah III

Blok BA No.172 Kelurahan Kenali Besar
Kecamatan Alam Barajo Jambi
Adalah benar berdomisili di Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan seperlunya.
Pada Tanggal : 07 Januari 2019
Plt. LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2017
Nama : PESTA ROYTO SIMAMORA
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 09 Desember 1989
Pekerjan : Belum Bekerja
Alamat : Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru


Pada Tanggal : 28 Agustus 2017
LURAH PINANGBARU
HORAS NAINGGOLAN, S.Sos

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2015
1. Nama : DARMANTUA PASARIBU

5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Lingk. I Pandurungan Jae Damai
Adalah benar penduduk Lingk.I Pandurungan Jae Damai Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab.
Tapanuli Tengah.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK/ PB/ 2016
Nama : OLIVIANA SITUMEANG

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 30 Oktober 2011
Agama : Kristen
NIK : 1201047010110001
Alamat : Lingkungan VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Adalah benar penduduk Lingkungan VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru

Kecamatan Pinangsori, selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas adalah merupakan
Orang Yang Sama dengan : OLIVIANA S sesuai dengan yang tercantum pada Kartu Indonesia
Sehat (KIS) No. 0000234665291.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 12 Pebruari 2016
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
S U R AT K E T E R A N G A N P E N D U D U K
NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
1. Nama : LAMHOT HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Mela, 15 Januari 1966
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Supir
7. No KTP : 1201041501660002
8. Alamat : Lingk.Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. Pandurungan Jae Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah dan
selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam urusan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikian Surat Keterangan Penduduk ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : UMIRTU SINAGA

3. Tempat Tanggal Lahir : Barus, 01 Januari 1987
5. Agama : Islam
7. No KTP : 1201040104870004
8. Alamat : Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. IV Pasar Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah dan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : ARGI SIBAGARIANG

3. Tempat Tanggal Lahir : Parlabian, 15 Nopember 1972
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Tani
7. No KTP : 1201041511720001
8. Alamat : Lingk.III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. III Pasar Baru Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah dan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : MASTARIA SITOMPUL

3. Tempat Tanggal Lahir : Hutanabolon, 17 Juli 1965
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Tani
7. No KTP : 1201045707650001
Adalah benar penduduk Lingk. III Pasar Baru Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah dan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : TRISNAWATI NABABAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 09 Maret 1995
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Mahasiswi
Adalah benar penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas
belum pernah menikah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : PILIPPUS SIMBOLON

3. Tempat Tanggal Lahir : Pandurungan, 28 Agustus 1987
4. Agama : Katholik
Adalah benar penduduk Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas belum pernah
menikah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : JUNIARTA NABABAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 21 Juni 1993
4. Agama : Kristen
Adalah benar penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
belum pernah menikah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : JULIANTO SINAGA, A.Md

6. Alamat : Lingk. III Mekar Sari
Adalah benar penduduk Lingk. III Mekar Sari Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas belum
pernah menikah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : MERDIN MARBUN

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 10 Nopember 1960
Agama : Kristen
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Desa Negara Beringin Kecamatan STM Hilir
Kabupaten Deli Serdang Provinsi Sumatera Utara
Adalah benar berdomisili di Lingkungan IV Pasar Kelurahan Pinangbaru

Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
RESI – REGISTER KARTU KELUARGA

NOMOR : 470 / /RR.KK/ PB/ 2016

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA KETERANGAN
LAHIR LAHIR
1. 1201040507530002 Saut Marulitua Sidabutar Pinangsori 05-07-1953
2. 1201046309580001 Hasiholan Sitompul Adian Koting 23-09-1958
3. 1201041009880004 Jon Vive Sidabutar Pinangsori 10-09-1988
4. 1201040209930005 Bonaralex Cander Sidabutar Pinangsori 09-09-1993
5. 1201040203950003 Tiopsia Sidabutar Pinangsori 09-03-1995
6. 1201041310960002 Rudi Yanto Sidabutar Pinangsori 16-10-1996
7. - Aron Sidabutar Pinangsori 12-01-2008
Nama tersebut diatas benar terdaftar sebagai Penduduk Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan benar Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan
masih dalam pengurusan.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR : 470 / /SKJ/ PB/ 2016

Nama : ANAWATI SINAGA

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 15 Agustus 1976
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan : Petani
Alamat : Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk kelurahan Pinangbaru dan sejauh pengamatan kami dianya adalah
orang baik-baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sejak bercerai dengan suaminya Nuel
Manalu hingga sampai tanggal keluarnya surat keterangan ini dianya masih tetap
Janda/Tidak Menikah.

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : MEGA SARI REZEKI SITUMEANG (ALM)

5. Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta
Adalah benar penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas selama hidupnya tidak
pernah menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /RR.KK/ PB/ 2016

TEMPAT TANGGAL
LAHIR LAHIR
Kepala
1. 1201041501660002 Lamhot Hutagalung Mela 15-01-1966
Keluarga
2. 1201044205670002 Peninna Silaban Sigodung 02-05-1967 Istri
3. 1201045711900001 Derita Hutagalung Pinangsori 17-11-1990 Anak
4. 1201046204920005 Delima Sari Hutagalung Pinangsori 22-04-1992 Anak
5. 1201045204950004 Tiarma Amelia Hutagalung Pinangsori 12-04-1995 Anak
6. 1201042507990001 Hara Dongan Hutagalung Pinangsori 25-07-1999 Anak
7. 1201046011040004 Resky Hutagalung Pinangsori 20-11-2004 Anak
8. 1201044905100001 Keycia Roito Hutagalung Sibolga 09-05-2010 Anak
Sitonong
9. 1201041804840006 Jerrywan Houser Purba 16-04-1984 Anak
Bangun
10. 1201045711860003 Lelianawati Hutagalung Pinangsori 17-11-1986 Anak
Sitonong
11. 1201043103050002 Hezekiel Christian Purba 31-03-2005 Cucu
Bangun
Sitonong
12. 1201042008060002 Imel Twebty Gusti Purba 20-06-2006 Cucu
Bangun

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /RR.KK/ PB/ 2016

TEMPAT TANGGAL
LAHIR LAHIR
Kepala
1. 1201047112600012 Tiyerli Marbun Pinangsori 31-12-1960
Keluarga
2. - Venansius Afandi Masundung 01-04-2008 Cucu

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT PENGANTAR
NOMOR : / /SP/ PB/ 2016
Dasar : Surat Camat Pinangsori Nomor : 005/ / 2016 tanggal 08 April 2016, perihal
Pembinaan dan Pemberian Bantuan Bagi Lansia.
Lurah Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini

memberikan nama-nama Lansia yang menerima Pembinaan Menerima Bantuan dari Dinas
Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Tapanuli Tengah, pada hari rabu tanggal 13
April 2016 bertempat di Gedung Liberty Kelurahan Sitonong Bangun yaitu
NO NAMA Jenis Kelamin Usia Keterangan
1. Marasan Panggabean Laki-laki 75 Tahun Lingk.V

2. Mangola Sihombing Laki-laki 65 Tahun Lingk.V
3. Seriana Marbun Perempuan 73 Tahun Lingk.II
4. Nurmawan Aritonang Perempuan 66 tahun Lingk.II
5. Saingan Pardamean Nainggolan Laki-laki 82 Tahun Lingk.VI
6. Nonna Panggabean Perempuan 75 tahun Lingk.VI
7. Apoan Br. Hotang Perempuan 75 Tahun Lingk.VII
8. Tiominar Sitohang Perempuan 76 Tahun Lingk.VII
9. Salamat Pakpahan Laki-laki 60 Tahun Lingk.III
10. Abpon Manalu Laki-laki 64 Tahun Lingk.III
11. Aminuddin Hutauruk Laki-laki 75 Tahun Lingk.I
12. Boroni Panggabean Laki-laki 69 Tahun Lingk.I
13. Kidun Pasaribu Laki-laki 72 Tahun Lingk.IV
14. Rosna Br.Toppul Perempuan 67 Tahun Lingk.IV
15. Horas Laki-laki Tahun Lingk.III
Demikian Surat Pengantar ini diperbuat, untuk dimaklumi.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : ERMIA HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Mei 2004
5. Pekerjaan : Siswa SDN 157019 Pinangsori 12
Adalah benar penduduk Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar tidak
ada di Pinangbaru.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
Pengambilan Dana Indonesia Pintar oleh Nurmaida Samosir sebagai Neneknya, seperti yang
tertera di Kartu Keluarga yang bersangkutan.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
S U R AT K E T E R A N G A N
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : ELISABET
3. Tempat Tanggal Lahir : Kandis, 24 Mei 2000
5. Agama : Islam
7. Alamat : Lingk.I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam urusan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : DANIEL SITUMEANG NAZARA
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 03 Desember 1986
Alamat : Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera

Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar berdomisili di Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : LIDIANA GULO

3. Tempat Tanggal Lahir : Aek Gambir, 11 Januari 1994
Adalah benar penduduk Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : MAGDALENA SITUMEANG

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Adalah benar penduduk Lingk. I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
seperlunya.
Pada Tanggal : 09 Mei 2016
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : MAGDALENA SITUMEANG

seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : RESMAWATI GULO

3. Tempat Tanggal Lahir : Aek Gambir, 03 Pebruari 1983
4. Agama : Kristen

1 Risna Daili Aek gambir, 31 Mei 2006 Anak
2 Sri Indah Titian Daili Aek gambir, 05 Mei 2010 Anak
3 Safanus Daili Aek gambir, 05 Desember 2011 Anak
4 Setia Daili Aek gambir, 10 Juni 2013 Anak
Adalah benar penduduk Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan.
adalah benar-benar orang miskin dan cacat (buta).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
pengantar masuk ke UPT Pelayanan Sosial Gelandangan, Pengemis dan Anak di Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : TRINA SEPTHA NAINGGOLAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 01 September 1987
5. Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta
menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : RIMHOT SITUMEANG

3. Tempat Tanggal Lahir : Pandurungan, 21 Nopember 1997
menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2015
16. Nama : TUMPAL MARINGAN PASARIBU

20. Agama : Kristen
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : SAINGA PARDAMEAN NAINGGOLAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pangaloan, 14 April 1930
6. Alamat : Lingk. Pandurungan Julu
Adalah benar penduduk Lingk. Pandurunan Jului Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
seperlunya.
Pada Tanggal : 06 Juni 2016
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : SAPTA KRISTINA NAINGGOLAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 27 November 1987
5. Agama : Kristen
Adalah benar penduduk Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
sedang dalam urusan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK), dengan jumlah
tanggungan An :
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : SAPTA KRISTINA NAINGGOLAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 27 Nopember 1987
4. Agama : Kristen
6. Alamat : Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera
7. Jumlah Tanggungan : 2 orang
1 Magdalena Firiri Yanti Sitohang Hutabalang, 21 Juni 2009 Anak
2 Kristian Ferdinan Josua Pinangsori, 03 Desember 2010 Anak
urusan Kartu Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK).
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : BUNAYA DESMIATI
Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 18 Desember 1970
Agama : Islam
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar berdomisili di Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama Yayasan : YAYASAN PENDIDIKAN AL-MUHAJIRIN

PINANGSORI
Alamat : Jln. Padang Sedimpuan KM.30
Lingk.V Pandurungan Julu Nauli
Adalah benar berada di Lingk.V Pandurungan Julu Nauli Kelurahan Pinangbaru

Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah. .

LURAH PINANGBARU
Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : SORTA SIAHAAN
Tempat Tanggal Lahir : Siborong-borong, 11 Nopember 1970
Alamat : Lingk.III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar berdomisili di Lingk.III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, selanjutnya diterangkan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan sedang dalam urusan.

LURAH PINANGBARU
Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
S U R A T J A L A N
NOMOR : 470 / / PB /2016
1. Nama : ARDY SIMBOLON

3. Tempat Tanggal Lahir : Barus, 11 Agustus 1996
5. Agama : Kristen Katolik
Kab. Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang
mengadakan perjalanan dengan tujuan :
Jln Raya Bogor Km.24 No.32
RT:001 RW : 01 Kelurahan Susukan
Kecamatan Ciracas Jakarta Timur
Demikian Surat Jalan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
LURAH PINANGBARU
Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : ROMIANTI SITUMORANG

4. Agama : Kristen
6. Alamat : Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas belum
pernah menikah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016

5. Agama : Kristen
8. NIK : 120104505920003
Adalah benar penduduk Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : DIMAN TOYO HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 23 Maret 1995
4. Agama : Kristen
Adalah benar penduduk Lingk.VII Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
mencari lowongan pekerjaan.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini menerangkan bahwa anak dari :
Nama : OLOAN SIMARMATA

Alamat : Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera
Menerangkan
Nama : IIN SUSREIVA SIMARMATA
Umur : 32 Tahun
Benar telah meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 23 April 2016
Dikebumikan Hari, Tanggal : Senin, 25 April 2016
Di : Pekuburan Umum Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera
Kelurahan : Pinangbaru
Kecamatan : Pinangsori
Kabupaten : Tapanuli Tengah
seperlunya
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : NADYA ROMELDA SIANTURI

Adalah benar berdomisili di Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016

1. Nama Lengkap : HERRY KRIMSON PASARIBU

Agama / Kebangsaan : Kristen /Inodnesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Lingk.VI Pandurungan Julu Natio
2. Nama Lengkap : DESY KRISTINE PASARIBU

Adalah benar Penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, yang selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut
diatas sepanjang pengetahuan kami belum pernah menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016

Nama Lengkap : Herry Krimson Pasaribu

Adalah benar Penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru

Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, yang selanjutnya diterangkan bahwa nama
tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami belum pernah menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN HILANG

NOMOR : 470/ / SK / PB/2016

Nama : SALMAN ALFARISI HASIBUAN

Tempat Tanggal Lahir : Lumban Rihit, 30 Nopember 1986
Kebangsaan/Agama : Indonesia / Agama
Nomor KTP/NIK : 1407053011860004
Alamat : Lingk.Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang

bersangkutan benar telah tercecer/hilang pada hari Jumat, 18 Agustus 2016, Pukul 14.00
Wib
Demikian Surat Keterangan Hilang ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya
Pinangbaru, 01 September 2016

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : TINORMA ARITONANG RAJAGUKGUK
Pekerjan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Gunung Arjuna Gang Mandiri

Lingk.I Mekar Sentosa Kecamatan Rambutan
Tebing - Tinggi
Adalah benar berdomisili di Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /SKJ/ PB/ 2016

Nama : SANTI SIMANJUNTAK

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 15 Mei 1982
Agama : Kristen
Alamat : Lingk II. Pandurungan Jae Damai
Adalah benar Penduduk Kelurahan Pinangbaru dan sejauh pengamatan kami dianya adalah
orang baik-baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sejak bercerai dengan suaminya Jekson
Gadja, hingga sampai tanggal keluarnya surat keterangan ini dianya masih tetap

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : JUDA SIBAGARIANG
Tempat Tanggal Lahir : Sipodang, 07 Februari 1954
Pekerjan : Tidak Bekerja
Alamat : Lingk.I Pandurungan Jae Damai

Keluirahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Adalah benar berdomisili di Lingk.I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : PANTUN MARI DONGAN PANGGABEAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Lobunahot, 01 Februari 1974
5. Agama : Kristen
7. Alamat : Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera
8. NIK : 1273040102740001
Adalah benar penduduk Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar sebagai
Pengecer Bahan Bakar Minyak jenis premium dan solar untuk kepentingan masyarakat sekitar
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : ERIANI SIMBOLON

5. Agama : Kristen
7. No KTP : 1201044908820003
8. Alamat : Lingk.V Pandurungan Julu Nauli Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar penduduk Lingk.V Pandurungan Julu Nauli Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas belum memiliki Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam pengurusan
NPWP.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
Nomor : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : MINTON HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Sorkam, 12 Mei 1974
4. Agama : Kristen

1. Resmida Pasaribu Pinangsori, 10 Oktober 1973 Istri
2. Delisandra Hutagalung Sorkam, 06 Desember 2000 Anak
3. Marina Silitonga Pinangsori, 17 Mei 2004 Anak
4. Delimasari Hutagalung Sorkam, 20 Februari 2009 Anak
Adalah benar penduduk Lingk. VI Pandurungan Julu Natio Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori Kab.
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar orang
miskin / keluarga tidak mampu
pengurusan Kartu Indonesia Sehat (KIS).
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : FOLALA ZAI
Tempat Tanggal Lahir : Holi, 30 Oktober 1969
Alamat : Dusun I Sialogo Kecamatan Lumut
Adalah benar berdomisili di Jln.II Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

Nomor : 470 / / SKP/PB/2016
1. Nama : RISNAULI SINAGA

3. Tempat Tanggal Lahir : Lima Puluh, 11 Desember 1976
4. Agama : Kristen
1. Elprita Sigalingging Lima Puluh, 10 Nopember 2010 Anak
Adalah benar penduduk Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtrera Kel. Pinangbaru

Kec. Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas
adalah benar Orang Miskin / Ekonomi Lemah / Keluarga Tidak Mampu.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dengan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : NURLINA GULO
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 21 Januari 1972

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN DOMISILI SUAMI ISTRI

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
1. Nama : FOLALA ZAI (Suami)

Jenis Kelamin : Laki-laki,
Tempat Tanggal Lahir : Holi, 30 Oktober 1969
2. Nama : NURLINA GULO (Istri)


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ / PB / X / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pinangbaru Kecamatan Pinangsori menugaskan :
No Nama NIP Jabatan Alamat
1. Horas Nainggolan 19641209 198602 1 003 Lurah Pinangbaru Pinangbaru
2. Amril Rivai Siregar 19681130 199003 1 002 Kasi Trantib Pinangsori

Kepling I Pandurungan
3. Johannes Hutauruk - Pinangbaru
Jae Damai
Kepling VI
4. Osran Panggabean - Pinangbaru
Pandurungan Julu Natio
Untuk : Memenuhi Undangan Camat Nomor : 005/488/2016

Hari : Rabu, 05 Oktober 2016
Pukul : 09.00 Wib
Di : Aula Kantor Camat Pinangsori
Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2017

Nama Lengkap : CLEMENSTINADON SITUMORANG

Tempat Tanggal Lahir : 23 Nopember 2017
Agama / Kebangsaan : Katholik/Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Lingk.V Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.V Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

seperlunya.
Pada Tanggal : 09 Nopember 2017
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 452.2/ / SK/ PB / 2016
Kabupaten Tapanuli Tengah,
Menerangkan bahwa Gereja Kristen Luther Indonesia (GKLI) Jemaat Pinangsori Resort
Tapanuli Tengah – Sibolga yang terletak di Lingkungan III Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah adalah benar-benar sedang dalam kegiatan
membangun dan untuk merelealisasikan Pembangunan Menara Gereja yang ada pada saat ini
belum terealisasikan pembangunannya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dengan seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : BESLINDO MATONDANG
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 17 Desember 1999
Pekerjan : Pelajar
Alamat : Lingkungan Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru

Adalah benar penduduk Lingkungan Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : ANDREAS PARNINGOTAN SITOHANG
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 15 Juli 2000
Pekerjan : Pelajar
Alamat : Lingkungan Pandurungan Jae Damai

Adalah benar penduduk Lingkungan Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : NOVELY ANGEL HUTAURUK
Pekerjan : Pelajar
Alamat : Lingkungan Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru

Adalah benar penduduk Lingkungan Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
1. Nama : YULIANI TIARMAULINA MALAU

3. Tempat Tanggal Lahir : Lae Tanggiang, 02 Juli 1989
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
Adalah benar penduduk Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sedang dalam urusan
Kartu Tanda Penduduk (KTP).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : ELESIDON SITUMORANG
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 24 April 1954
Pekerjaan : Pensiunan
Status Nikah : Nikah
Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru



LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : ABED NEGO SITANGGANG
Tempat Tanggal Lahir : Pancur Batu, 24 April 1954
Pekerjaan : Pensiunan

Adalah benar berdomisili di Lingk. VI Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru


Diketahui Oleh :
SUNARDI, S. Sos HORAS NAINGGOLAN, S.Sos

PEMBINA PENATA TK.I
NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2016
Nama : Tio Durma Sihotang
Tempat Tanggal Lahir : Sihotang, 16 Juni 1960

Adalah benar berdomisili di Lingk. VI Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru


Diketahui Oleh :
SUNARDI, S. Sos HORAS NAINGGOLAN, S.Sos

PEMBINA PENATA TK.I
NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016
Nama Lengkap : TUA PARULIAN SILITONGA

Agama / Kebangsaan : Kristen /Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Kabupaten Tapanuli Tengah, yang selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sepanjang
pengetahuan kami belum pernah menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN JALAN

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : DERMAWATI SITOMPUL
Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 16 Juni 1973
Pekerjaan : Tani
Alamat : Lingk. VII Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru

Benar melakukan perjalanan pindah ke Medan dengan alamat : Jln. Pelita Dusun 13 Blok C
No.56 Desa Medan Krio Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang Provinsi Sumatera Utara
dengan membawa barang-barang/alat rumah tangga

Pada Tanggal : 06 Desember 2016
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2016
Nama : MARSAHALA PASARIBU
Tempat Tanggal Lahir : Sorkam, 22 Agustus 1957
Agama : Kristen
Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Natio
Adalah benar penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Nation Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kab. Tapanuli Tengah.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : JESSIE LODWIYCK SITOHANG
Pekerjan : Karyawan
Agama : Kristen
Nomor KTP : 1201043011900002
Alamat : Lingk. I Pandurungan Jae Damai
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan nama tersebut diatas belum
memiliki rumah sendiri.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : JUNI EFENDI SAOR BARITA SIHOMBING

Agama : Kristen
Alamat : Lingk. Pandurungan Julu
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : ERONI SIMARE-MARE

Tempat Tanggal Lahir : Panambean, 02 Februari 1982
Agama : Kristen
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : ERONI SIMARE-MARE

Tempat Tanggal Lahir : Panambean, 02 Februari 1982
Agama : Kristen
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016

Nama Lengkap : HARDI WALDRY HUTAGALUNG

Alamat : Lingk.V Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.V Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : MASDINA MEHA

Agama : Kristen
Kabupaten Tapanuli Tengah. yang selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sepanjang
pengetahuan kami telah menikah pada tanggal 12 Juli 2012.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

PENATA TK.I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /SKJ/ PB/ 2017

Nama : TIUR HAIDA SIMANJUNTAK

Tempat Tanggal Lahir : Gonting, 04 Januari 1969
Agama : Katholik
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan sejauh pengamatan kami dianya adalah orang
baik-baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sejak meninggal dunia suaminya Alm.
Maddin Manurung hingga sampai surat keterangan ini dikeluarkan dianya masih tetap
seperlunya.
Diketahui Oleh
Camat Pinangsori Lurah Pinangbaru
SUNARDI, S.Sos HORAS NAINGGOLAN, S.Sos

Pembina Penata Tk. I
NIP. 19710714 199203 1 002 NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2017
Nama : LUSINDA SILABAN
Tempat Tanggal Lahir : Laumil, 19 Februari 1985
Pekerjan : Perawat
Alamat : Jln. Bunga Terompel Lingk.V

Simpang Selayang Medan Tuntungan
Adalah benar berdomisili di Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2017
Nama : ALDI PREKENSA HUTAGALUNG
Alamat : Jln. Mustapa Sari Kelurahan Tangkerang Selatan

Kecamatan Bukit Raya Kota Pekan Baru

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2017
1. Nama : ALDI FREKENSA HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 30 September 1998
5. Agama : Kristen
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2017
Nama : ELESIDON SITUMORANG
Tempat Tanggal Lahir : Pandurungan, 23 Januari 1991
Alamat : Lingkungan V Pandurungan Jae

Adalah benar berdomisili di Lingk. V Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016

1. Nama Lengkap : HERRY KRIMSON PASARIBU

2. Nama Lengkap : DESY KRISTINE PASARIBU

Adalah benar Penduduk Lingk.VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2017

Nama Lengkap : JUANDA BELMIRO NABABAN

Alamat : Lingk.VII Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.VII Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah, yang selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sepanjang
pengetahuan kami belum pernah menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2017

Nama Lengkap : JERNITA R. HUTAGALUNG

Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 04 Agustus 1978
Adalah benar Penduduk Lingk.I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru

seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470/ / SK/ PB / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DODY ARIF SUPRIANSYAH SORMIN

Tempat Tanggal Lahir : Pandan, 29 Juni 2001
Agama / Kebangsaan : Islam
NIK : 1201042906010001
Adalah benar penduduk Lingkungan I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru

Demikian surat keterangan penduduk ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2017
Nama : ROBET MARBUN
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret
Pekerjan : Karyawan
Alamat : Koto Gadang Jaya Kelurahan Kinali Kecamatan Kinali

Kabupaten Pasaman Barat Propinsi Sumatera Barat

LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/201
Nama : NUR FADILAH FARHAN
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret 1997
Pekerjan : Mahasiswa
Alamat : Jln. Selamat Gang Sawah No.36 G

Kelurahan Sitirejo II Kecamatan Medan Amplas
Adalah benar berdomisili di Lingk.I Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016
Nama : SAMSIDAR SIPAHUTAR

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 22 Februari 1976
Pekerjan : Pekerjaan
Alamat : Lingk.VII Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.VII Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah dan sedang berada di Jambi. Selanjutnya diterangkan bahwa nama
tersebut diatas adalah benar suami dari :
Nama : LEDI RUMANI HUTAPEA

Tempat Tanggal Lahir : Tarutung, 27 Juni 1982
Alamat : Lingk.VII Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2017
1. Nama : NOFELIUS GULO

3. Tempat Tanggal Lahir : Aek Gambir, 20 Maret 1995
5. Agama : Kristen
Adalah benar penduduk Lingk.II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2017
1. Nama : HENNY APRIANI HUTAGALUNG

3. Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 16 April 1994
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Belum bekerja
Adalah benar penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas
Belum Bekerja Dan Belum Pernah Menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2017
1. Nama: MARDOHAR GANDA LUMBAN TOBING

5. Agama : Kristen
8. NIK : 1201041515790002
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa KTP Asli dipakai dalam pengurusan CV.
Tolong Kita Jaya di Pandan
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2017
1. Nama : ANDRI SILITONGA

3. Tempat Tanggal Lahir : Medan, 30 Desember 1994
5. Agama : Kristen
8. NIK : 1201043012940001
Tapanuli Tengah.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2016

12. Agama : Kristen
8. NIK : 120104505920003
Adalah benar penduduk Lingk. III Pasar Baru Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
Nama : Alius Manalu

Tempat Tanggal Lahir : Sitonong, 28-09-1965
Alamat : Lingk. Pand. Jae Kelurahan Pinangbaru
NIK : 1201042809650002
Adalah suami dari
Nama : Nuriati Marbun
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sitonong, 29-06-1968
Alamat : Lingk. Pand. Jae Kelurahan Pinangbaru
NIK : 1201046906680001
Menerangkan dengan sebenarnya orang tersebut diatas bekerja sebagai Petani dan
memeluk agama Katholik.
dipergunakan untuk perubahan data Kartu Keluarga dan KTP.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
EAE
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN PERBEDAAN PENULISAN NAMA

NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : RENNING LUMBAN GAOL

Tempat Tanggal Lahir : Sitapongan, 20 Agustus 1930
Alamat : Lingkungan 1 Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru
Kecamatan Pinangsori Kbupaten Tapanuli Tengah
Sesuai yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk Nomor : 1201046506320001 tanggal 6
Desember 2012 benar terdapat perbedaan penulisan “Nama” yang bersangkutan yang tercantum pada
dokumen identitas diri sebagai berikut :
No Tertulis Nama Jenis dan Nomor Dokumen/Identitas
Surat Keterangan Perkawinan tanggal

1. RENNING BR.LUMBANGAOL
22 Agustus 1983
Kartu Identitas Pensiun Nomor 152 / No.
2. MARBUN LUMBAN GAOL
Dosir : 15658
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah benar orang yang sama/satu orang
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dalam Pengurusan
Ahli Waris.
Pada Tanggal : 22 Februari 2018
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
S U R AT K E T E R A N G A N D O M I S I L I
NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018
1. Nama : HALOMOAN ARITONANG (Suami)

Tempat Tanggal Lahir : Siuhom, 25 Mei 1984
Pekerjan : Petani
Alamat : Siuhom II Kelurahan Sitinjak
Kecamatan Angkola Barat
Kabupaten Tapanuli Selatan
2. Nama : IRNA MINAULI HAREFA (Istri)

Tempat Tanggal Lahir : Siuhom, 16 Juni 1989
Adalah benar berdomisili di Lingk.V Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018
1. Nama : FERNANDO ARITONANG (Suami)

Pekerjan : Petani
2. Nama : RESKI YUNIMAGDALENA SITUMEANG (Istri)

Adalah benar berdomisili di Lingk.V Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018
1. Nama : AJUN SITOMPUL (Suami)

Tempat Tanggal Lahir : Lumut, 06 Oktober 1968
Pekerjan : Petani
Alamat : Lumut
2. Nama : HAPNI HAIRUNISA TANJUNG (Istri)

Tempat Tanggal Lahir : Siantar, 24 Januari 1982
Alamat : Lumut
Adalah benar berdomisili di Lingk.I Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2018
1. Nama : JAINAL SITUMEANG

3. Tempat Tanggal Lahir : Hasang, 13 Oktober 1965
5. Agama : Kristen
7. Alamat : Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru
8. NIK : 1201041310650001
Adalah benar Penduduk Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470/ / SK / PB/2018

Nama : TIAME HUTAGALUNG

Tempat Tanggal Lahir : Sitapayan, 17 Mei 1944
Kebangsaan/Agama : Indonesia / Agama
NIK : 1201045705440002
Alamat : Lingk. Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk. Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
Nama : LAMTIUR SITUMEANG

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 03 Maret 1988
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingk. VII Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk.VII Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga
(KK) nama tersebut diatas sedang dalam urusan.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2019
Nama : MURNI SITUMORANG

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 03 April 1979
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KK : 1201042411150001
Adalah benar Penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut benar tidak pernah menduduki bangku
sekolah.
Plh. LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN KTP

NOMOR : 470/ / SKP / PB / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : LILIS IRAWATI SITOMPUL

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Pinangsori, 20 Agustus 1989
Agama : Kristen
Alamat : Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar penduduk Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan KTP yang bersangkutan masih dalam
pengurusun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
`
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018

Alamat Domisili : Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan Pinangbaru
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar penduduk Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan sepengetahuan kami nama tersebut
masih tetap tinggal di Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana semestinya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA

NOMOR : 470 / /SK/PB/2018

Tempat/tanggal lahir : pinangsori, 20 Agustus 1989
Agama : Kristen
kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar Penduduk Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan Kartu Keluarga (KK) yang
bersangkutan masih dalam pengurusan di kantor catatan sipil di pandan.
Demikian surat keterangan Kartu Keluarga (KK) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan
sebagaimana mestinya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /SKD/PB/2018
Nama : JONI SITANGGANG

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Sigambo Gambo, 02 Januari 1998
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen
kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
Bahwa nama tersebut di atas adalah Benar Berdomisili di Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera
Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan KTP yang bersangkutan
masih dalam pengurusun.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
`
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK / PB / 2016

1. Nama Lengkap : BARITA PANGGABEAN (Suami)

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 13 Juli 1976
Warganegara : Indonesia
Agama : Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
2. Nama Lengkap : TETTI SILALAHI (Istri)

Jenis Kelamin : Hutagodang, 03 Oktober 1981
Warganegara : Indonesia
Agama : Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah, yang selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sepanjang
pengetahuan kami adalah Suami Istri Yang Sah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2018

Nama Lengkap : RAHMAT PARTOGI PURBA

Tempat Tanggal Lahir : Pandurungan, 23 Oktober 1991
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Lingk.Pandurungan Jae
Adalah benar Penduduk Lingk. Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

seperlunya.
LURAH PINANGBARU
A.N. KASI PEMERINTAHAN
RIA MURNI HOTMIDA

Penata
NIP. 19620205 198503 2 002

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2018

Nama Lengkap : TORANG MULIANA MANALU

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 22 Maret 1993
Alamat : Lingk.I Pandurungan Jae Sejahtera
Adalah benar Penduduk Lingk.I Pandurungan Jae Sejahtera Kelurahan

Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, yang selanjutnya
diterangkan bahwa nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami Belum Pernah
Menikah (Belum Kawin).

LURAH PINANGBARU
A.N. KASI PEMERINTAHAN
RIA MURNI HOTMIDA

Penata
NIP. 19620205 198503 2 002

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
1. Nama : NAIN CHRISOS HALOMOAN MANALU, SH

4. Agama : Kristen
Adalah benar penduduk Lingk.VII Pagarbatu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas
Belum Pernah Menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : horas nainggolan, S.Sos
Jabatan : Lurah Kelurahan Pinangbaru Kec Pinangsori
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Lamria Kusniati Gaja
Tempat Tanggal Lahir : Saragih, 03 Januari 1984
Agama / Kebangsaan : Kristen Protestan/Indonesia
Alamat : Lingkungan IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
Nik : 1201044301840001
Adalah benar telah berpisah dengan johan
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
1. Nama : INDAH MANURUNG

4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Pelajar
Adalah benar penduduk Lingk. IV PasarKelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten

Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas Belum Pernah
Menikah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK / PB / 2018

Nama Lengkap : TIARMA AMELIA HUTAGALUNG

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Adalah benar Penduduk Lingk. I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru

seperlunya.
Pada Tanggal : 23 November 2018
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

KELURAHAN SITONONG BANGUN
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SK-BM /LSB / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Sitonong Bangun

Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MARIA SITOMPUL

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 01 Januari 1991
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Lingk. Mekarsari Kelurahan Sitonong Bangun
Adalah benar Penduduk Lingk. Mekarsari Kelurahan Sitonong Bangun Kecamatan

seperlunya.
Dikeluarkan di : Sitonong Bangun

Pada Tanggal : 30 November 2018
LURAH SITONONG BANGUN
LOIDE PANJAITAN
PENATA TK. I
NIP. 196501231986022002

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018
Nama : KANISIUS BRIA
Tempat Tanggal Lahir : Nurobo, 16 April 1987
Pekerjan : Karyawan Swasta
Alamat : Lingkungan II Pandurungan Jae Sejahtera

Adalah benar berdomisili di Lingk. II Pandurungan Jae Sejahtera Kecamatan Pinangsori


LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKBM / PB / 2018

Nama Lengkap : HERRY KRIMSON PASARIBU

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 08 November 1993
Adalah benar Penduduk Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

NOMOR : 470 / / SKBB / PB / 2018

Nama Lengkap : HERRY KRIMSON PASARIBU

Adalah benar Penduduk Lingk. Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

diatas sepanjang pengetahuan kami belum pernah Bekerja (Masih Mahasiswa).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU

Penata Tk. I
NIP. 19641209 198602 1 003

KELURAHAN PINANG BARU
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinang Baru Kecamatan Pinangsori
Nama : LITISA LAIA
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sitoli, 17 Nopember 1965
Agama : Kristen
Pekerjan : Petani
Alamat : Ling.I Prancis Kelurahan Pinang Baru
Adalah benar berdomisili di Lingk. I Prancis Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori


Diketahui Oleh :
PAHALA, SH HORAS NAINGGOLAN, S.Sos

PENATA TK. I PENATA TK.I
NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19641209 198602 1 003

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2018
Nama : SAFRIN GOFER HUTAGALUNG

Tempat Tanggal Lahir : Simenahenak, 13 Mei 1966
NIK : 1201041305660001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Anak Kandung Dari :
Ayah : JANTENUS HUTAGALUNG (Alm)
Ibu : PANOGI SIBARANI (Alm)
Alamat : Lingk. III Mekar Sari Kelurahan Pinangbaru
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar anak 3 (Ketiga) dari
perkawinan JANTENUS HUTAGALUNG (Alm) dengan PANOGI SIBARANI (Alm) yang
menikah pada tahun 1962 dan yang bersangkutan memiliki saudara sebagai berikut :
1. Ramaudin Hutagalung 6. Roida Hutagalung
2. Ramsah Hutagalung 7. Mesliani Hutagalung
3. Safrin Gofer Hutagalung 8. Pendi Rael Hutagalung
4. Nurhaima Hutagalung 9. Raja Pangihutan Hutagalung
5. Jontel Dener Hutagalung 10. Nerli Sabet Hutagalung
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan oleh
yang bersangkutan dimana perlunya.
An. LURAH PINANGBARU
Kasi Pemerintahan
RIA MURNI HOTMIDA

PENATA
NIP. 19620205 198503 2 002
KELURAHAN PINANGSORI
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SKTS / PS / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangsori Kecamatan

Nama Lengkap : SYAHRIANI TANJUNG

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 10 Maret 1980
Agama / Kebangsaan : Islam /Indonesia
Alamat : Lingk. III Sukaramai
Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori
Adalah benar Penduduk Lingk. III Sukaramai Kelurahan Pinangsori Kecamatan

diatas sepanjang pengetahuan kami Tidak Pernah Sekolah.
seperlunya.
Dikeluarkan di : Pinangsori
LURAH PINANGSORI
YUSNAN BAHRI, S.Pd
NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK/PB/2019
Nama : LISTA SIMORANGKIR

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 24 November 1965
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Cerai Mati
Bahwa Sepanjang Sepengetahuan kami nam tersebut diatas Tidak Mempunyai Ijazah.

Kasi Pemerintahan
RIA MURNI HOTMIDA

PENATA
NIP. 19620205 198503 2 002
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKJ/PB/2019
Nama : ASTIARY TANJUNG

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 01 Mei 1963
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingkungan Pagar Batu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah. Selanjutnya diterangkan nama tersebut diatas sejak
meninggal dunia suaminya Alm. MULLER SIMANJUNTAK hingga sampai saat surat ini
dikeluarkan dianya masih Janda/tidak menikah.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKJ/PB/2019
Nama : ROSIANNA HUTAGALUNG

Tempat Tanggal Lahir : Togabasir, 10 September 1960
Agama : Katolik
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingkungan IV Pasar Kel. Pinangbaru
Adalah benar Penduduk Lingkungan IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah. Selanjutnya diterangkan nama tersebut diatas sejak
meninggal dunia suaminya Alm. HORAS NAINGGOLAN hingga sampai saat surat ini
dikeluarkan dianya masih Janda/tidak menikah.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
KELURAHAN ALBION PRANCIS
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKTS / AP / 2019 Jl. P.Sidempuan Lk VIII
Adalah benar memiliki sebidang tanah perumahan seluas 187 M 2 ( Seratus Delapan Tujuh Meter
Persegi) sesuai Sertifikat Hak Milik No. 310 Tanggal 18 Februari 2011 yang terletak di Kelurahan
Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah.
Perlu kami terangkan bahwa Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tanah Perumahan tersebut diatas
belum terbit.
seperlunya.
Dikeluarkan di : ALBION PRANCIS

Pada Tanggal : 10 JANUARI 2019
LURAH ALBION PRANCIS
ANOTONA MENDROFA, S.Sos

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 002
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TANGGAL LAHIR

NOMOR : 470 / / SKTL/PB/2019
Nama : MATHEUS LOMO SIANTURI

Tempat Tanggal Lahir : Parlabian, 10 Mei 1947 (Sesuai Dengan KTP)
Agama : Katholik
Alamat : Pagar Batu Kel. Pinangbaru
Kab. Tapanuli Tengah
NIK : 1201041005470001
Adalah benar nama tersebut diatas Penduduk Pagar Batu Kelurahan Pinang Baru
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, dan melalui surat ini kami terangkan tempat
dan tanggal Lahir tersebut diatas Parlabian, 10 Mei 1947 Sesuai dengan KTP, dan Parlabian 05
Oktober 1943 Sesuai yang tertera di Kartu Anggota Kopdit “ CU “ Dosnitahi Pinangsori adalah
benar orang yang sama ( satu Orang).
Demikian Surat Keterangan Beda Tahun Lahir ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : NESRI GULO

Tempat Tanggal Lahir : Prancis, 02 Mei 1991
Alamat : Lingk. III Pasar Kelurahan Pinangbaru
Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Lingk. III Pasar Kelurahan Pinangbaru
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, selanjutnya diterangkan bahwa nama
tersebut diatas Benar Tidak Pernah Menduduki Bangku Sekolah.
dalam Pengurusan Kartu Keluarga (KK) pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Albion Prancis Kabupaten Tapanuli Tengah Provinsi
Sumatera utara dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama : SERIUS NAZARA

Tempat/Tanggal Lahir : Lasara, 17 Juli 1985
Agama : Kristen
Adalah benar Anak Kandung Dari :
AYAH : KHAMARUDI NAZARA

IBU : RAMINA LASE
Alamat : Lingkungan IV Albion Hilir Kel. Albion Prancis
Surat keterangan ini diberikan sebagai Pengantar ke Kantor Pencatatan Sipil guna keperluan untuk
pengurusan Kartu Keluarga. (An. SERIUS NAZARA).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana perlunya.
Dikeluarkan di : Albion Prancis

ANOTONA MENDROFA, S.SOS

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Albion Prancis Kabupaten Tapanuli Tengah
Provinsi Sumatera utara dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama Lengkap : SERIUS NAZARA
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat /Tanggal Lahir : Lasara, 17 Juli 1985
 NIK : 1224101707850001
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Lingkungan IV Albion Hilir Kel. Albion Prancis

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingkungan IV Albion Hilir Kelurahan Albion Prancis
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan sepanjang pengetahuan kami ianya DAPAT BACA
TULIS.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakn sebagaimana mestinya.


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : JANTES RIDUAN SILALAHI

Tempat Tanggal Lahir : Kisaran, 26 November 1976
Pekerjaan : Nelayan
Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kelurahan Albion Prancis Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : IRWANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Batubara, 31 Desember 1978
Agama : Islam
Alamat : Lingk. IV Albion Hilir Kelurahan Albion Prancis
Adalah benar Penduduk Lingkungan IV Albion hilir Kelurahan Albion Prancis
Kecamatan Pinangsori sebagaimana yang tertulis pada Kartu Keluarga (KK) No.
1201042709070027 adalah benar orang yang sama dengan yang terdaftar pada Kutipan
Akta Nikah. No.265/08/VIII/2000 dengan nama tersebut dibawah ini :
1. Nama : IRWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Batubara, 31 Desember 1978
Agama : Islam
Alamat : Lingk. IV Albion Hilir Kelurahan Albion Prancis

ANOTONA MENDROFA, S.SOS
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKBM / PB / 2019

Nama Lengkap : ELIEL IRA MAULINA PANGGABEAN

Alamat : Lingk. V Pandurungan Julu Nauli
Adalah benar Penduduk Lingk. V Pandurungan Julu Nauli Kelurahan Pinangbaru

tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami Belum Pernah Menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2019
1. Nama : JOEL SITUMEANG

5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. NIK : 1201042508990003
Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa KTP Dalam Pengurusan.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 470 / /SKU/PB/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PAULUS PARDAMEAN LUMBANTOBING

Umur : 58 Tahun
Alamat : Lingk. IV Pandurungan Julu Natio Kel. Pinangbaru
Kec. Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
Benar mempunyai usaha Kebun Karet dan durian yang terletak di wilayah : Aek Sirara
(Desa Togabasir) seluas ± 3 Ha dan sampai saat ini kebun tersebut masih milik saudara Paulus
Pardamean Lumbantobing dan tidak ada sengketa keluarga.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama Lengkap : IMRAN NASUTION
Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 20 Oktober 1966
NIK : 1201042010660001
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Lingkungan III Albion Hulu Kel. Albion Prancis

Adalah benar Penduduk Lingkungan III Albion Hulu Kelurahan Albion Prancis Kecamatan
Adapun Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bernama diatas menerangkan bahwa yang
bersangkutan Pernah Duduk Dibangku Sekolah Dasar (SD) Tetapi Tidak Tamat.


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : LUSINDA SILABAN
Tempat Tanggal Lahir : Laumil, 19 Februari 1985
Pekerjan : Perawat
Alamat : Perum Namura Indah III

Blok BA No.172 Kelurahan Kenali Besar
Kecamatan Alam Barajo Jambi


Plt. LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2019
1. Nama : LUSINDA SILABAN

3. Tempat Tanggal Lahir : Laumil, 19 Februari 1985
6. Pekerjaan : Perawat
7. Alamat : Lingk. V Pandurungan Julu Nauli
8. NIK : 1401105902850003
Adalah benar penduduk Lingk.V Pandurungan Julu Nauli Kel. Pinangbaru Kec. Pinangsori
Kab. Tapanuli Tengah .
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama Lengkap : MUHAMMAD MALUFI FAJAR
Tempat /Tanggal Lahir : Sei Bale, 10 Mei 1981
NIK : 1201041005810004
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan

Adalah benar Penduduk Lingkungan IV Albion Hilir Kelurahan Albion Prancis Kecamatan


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : RAMADHAN HUTABARAT, S.PdI
Pekerjan : Kepala Madrasah
Alamat : Lingk.V Pandurungan Julu Kel. Pinangbaru

Adalah benar berdomisili di Lingk. V Pandurungan Julu Kelurahan Pinangbaru Kecamatan


ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SK /AP / 2019

Nama : ANOTONA MENDROFA, S.Sos
Jabatan : Lurah Kelurahan Albion Prancis Kec. Pinangsori
Sertifikat Hak Milik Nomor : 401 An. RUSLI Seluas 171 M 2 Adalah benar dulunya
beralamat di Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dan
setelah pemekaran telah berubah menjadi Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori.
seperlunya untuk kepentingan administrasinya.


PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2019
Nama : IDARLIN SIAHAAN

Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
No. KK : 1201042411150001
Adalah benar Penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah dan selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut benar tidak pernah menduduki bangku
sekolah.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

Pada Tanggal :

PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN SUSUNAN KELUARGA

NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : BALPINJOR SIMANJUNTAK

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 23 Januari 1962
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Benar mempunyai Daftar Susunan Keluarga sebagai berikut :
No Nama Tanggal lahir Hubungan Keluarga Ket
1. Mina Taraja 10-01-1964 Istri

2. Jhon Edy Simanjuntak 24-03-1991 Anak Kandung
3. Partogi Tua Simanjuntak 19-08-1992 Anak Kandung
4. Nauli Berty Simanjuntak 05-06-1996 Anak Kandung
5. Siswadi Simanjuntak 12-02-2000 Anak Kandung
Demikian Surat Keterangan Susunan Keluarga ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
Diketahui Oleh :
CAMAT PINANGSORI Plh. LURAH PINANGBARU
PAHALA, SH ANDUS MARBUN

PENATA TK. I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

NOMOR : 593 / / SK /AP / 2019

Jabatan : Lurah
Jabatan : Lingk. II Prancis Nauli Kel. Albion Prancis Kec. Pinangsori
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. sebidang tanah berupa tanah pertanian dengan SKHM Nomor : 08/AP/201, dengan luas tanah
150 M2 (Seratus Lima Puluh Meter Persegi) dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya
berupa bangunan berbatasan dengan tanah milik :
Sebelah Utara : Sitohang
Sebelah Selatan : Pandiangan
Sebelah Timur : Jalan
Sebelah Barat : Sekolah SD
2. Sungguh-sungguh sejak Tanggal 04 Juni 2014 adalah hak milik dari Ibu ROSDIANA
TARIHORAN yang berada di Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah.
3. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia
4. Tanah tersebut pada waktu Keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas nama dan tidak
sedang terjadi perselisihan/sengketa dengan pihak lain baik mengenai haknya atau batas-
batasnya.
5. Tanah tersebut saat ini digunakan untuk pertanian.
6. Tanah tersebut memiliki akses jalan
Pada saat ini mempunyai tanah dengan data tersebut diatas mempunyai harga taksiran sebesar :
Harga Tanah = 12.000,- x 150/M2
= 1.800.000,-
Demikian Surat Keterangan Harga Tanah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TIDAK SALING SENGKETA

NOMOR : 593 / / SK /AP / 2019
Kepala Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ROSDIANA TARIHORAN
Umur : 47 Tahun
Alamat : Lingk. II Albion Prancis Kel. Albion Prancis
Benar mempunyai sebidang tanah perumahan dengan luas ± 150 M2 (Seratus Lima Puluh Meter Persegi)
yang terletak di Lingkungan Perancis Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah sesuai dengan SKHM Nomor : 08/AP/2014, a/N ROSDIANA TARIHORAN dengan bats-batas
sebagaimana ditunjukkan pada Surat Keterangan Hak Milik tersebut diatas.
Dan hingga saat ini tersebut masih tetap dikuasai oleh saudara ROSDIANA TARIHORAN dan tidak ada
saling sengketa tentang pengusaannya dengan pihak batas-batasnya.


PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK/ PS/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah menerangkan bahwa :
Nama : NIMROT SIMAMORA

Tempat/Tanggal Lahir : Pinangsori, 16 Februari 1969
Agama : Kristen
NIK (KTP) : 1201041602690001
Alamat : Lingk. I Hutabuntul Nauli Kel. Pinangsori Kec. Pinangsori
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Lingkungan I Hutabuntul Nauli Kelurahan Pinangsori
Keacamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, bahwa yang bernama NIMROT SIMAMORA dengan
NIMROT DEBATARAJA adalah nama/orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan oleh yang
bersangkutan dimana perlunya.
Dikeluarkan : Pinangsori
LURAH PINANGSORI
YUSNAN BAHRI, S.Pd

NIP. 19610712 198403 1 009

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2019
Nama : JOJOR MARUBA HUTABARAT

Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Lingk. Pandurungan Jae Kel. Pinangbaru
NIK : 1201045309000001
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingkungan Pandurungan Jae
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah yang terdaftar sebagai warga yang baik dan
menurut catatan kami tidak pernah terlibat dalam Kriminal atau yang melanggar Hukum Negara
Republik Indonesia.
seperlunya.
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
NOMOR : 470 / / SK/PB/2019
Nama : BINSAR HALOMOAN MATONDANG

Tempat Tanggal Lahir : Tapanuli Tengah, 19 Desember 1976
Agama : Kristen
Alamat : Lingk. Mekarsari Kel. Pinangbaru
NIK : 1201041912760001
No. KK : 1201041311080001
Adalah benar Penduduk Lingk. Mekarsari Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori

Kabupaten Tapanuli Tengah dan selanjutnya diterangkan dalam Kartu Keluarga nama Ayah L. Matondang
sebenarnya Rustaman Matondang dan nama Ibu S. Panggabean sebenarnya Tiarma Panggabean.
seperlunya guna Kelengkapan Administrasi Perbaikan Kartu Keluarga Pada Kantor Dinas Catatan
Sipil.
Kasi Pemerintah
RIA MURNI HOTMIDA

PENATA
NIP. 19620205 198503 2 002
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / /SKJ/ PB/ 2019

Nama : ERA EBEN EZER SIPAHUTAR

Tempat Tanggal Lahir : Pinangsori, 04 Oktober 1975
Agama : Kristen
Pekerjan : Pegawai Negeri Sipil
Adalah benar penduduk kelurahan Pinangbaru dan sejauh pengamatan kami dianya adalah
orang baik-baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas sejak Meninggal dengan suaminya
SAHAT PANUSUNAN HUTABARAT hingga sampai tanggal keluarnya surat keterangan
ini dianya masih tetap Janda/Tidak Menikah.

ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /SK/AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : SAHRUL WAHYU
Tempat/Tanggal Lahir : Sinabang, 20 November 1977
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan IV Albion Hilir Kel. Albion Prancis Kec. Pinangsori
NIK : 12010420117770001
2. Nama : LENI MARTIN

Tempat/Tanggal Lahir : Tapanuli Tengah, 07 September 1980
Agama : Islam
NIK : 1201044709800001
adalah benar Penduduk Lingkungan IV Albion Hilir Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah sebagaiman yang tertulis pada Kartu Keluarga (KK) No. 1201042709070091
adalah benar oang yang sama dengan yang terdaftar pada kutipan Akta Nikah No. 030/30/IV/1999
dengan nama tersebut dibawah ini :
1. Nama : SYAHRUL WAHYU
Tempat/Tanggal Lahir : P. Bengkalak, 4 Juli 1978
Agama : Islam
NIK : 12010420117770001
2. Nama : LENNI MARTIN

Tempat/Tanggal Lahir : Albion, 31 Juli 1980
Agama : Islam
NIK : 1201044709800001


PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001
S U R AT P E R N YATA A N
Nama : JUNI MARIA HUTAURUK

Tempat Tanggal Lahir : Batu Lomak, 07 Juni 1993
Agama/Kebangsaan : Kristen/Indonesia
NIK : 1201044706930001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TARIFAR DESTRIWAN
Tempat/Tanggal Lahir : Pinangsori, 31 Desember 2016
Adalah benar anak kandung saya sendiri dan saya tidak pernah melangsungkan pernikahan dengan siapapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunkan dalam pengurusan
Kartu Keluarga dan Akta Lahir anak saya ke Kantor Catatan Sipil Kabupaten Tapanuli Tengah.

Yang Membuat Pernyataan
JUNI MARIA HUTAURUK

Diketahui
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004
Saksi :
1. Kepling IV Pasar ____________
(Saut Tm. Silalahi)
2. Nurti Flora Situmorang ____________
SURAT PERNYATAAN
Nama : SELIA HULU
Tempat/Tanggal Lahir : Alasa, 07 Agustus 1979
Alamat : Lingk. VII Pagarbatu Kel. Pinangbaru
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sejak tahun ............ sampai saat ini
berdomisili di Desa/Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori dan belum pernah terdaftar ataupun
terdata dan belum memiliki KTP di Daerah lain. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut secara hukum sesuai dengan Pasal 97 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Saya Yang Membuat Pernyataan
SELIA HULU
Mengetahui
Plh. LURAH PINANGBARU Kepala Lingkungan VII Pagarbatu
ANDUS MARBUN JOBBINSON PURBA

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /SK/AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : SYEH H.A KADIR (Alm)
Jenis Kelamin : -
Tempat/Tanggal Lahir : -
Agama : -
Status Perkawinan : -
Alamat : -
NIK : -
2. Nama : AGUS SALIM PANDIANGAN (Alm)

Jenis Kelamin : -
Agama : -
Alamat : -
NIK : -
Adalah benar Penduduk Lingkungan I Prancis Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah sebagaimana yang tertulis pada Kartu Keluarga (KK) No. 12010405110740164
adalah benar orang yang sama dengan yang terdaftar pada kutipan Akta Nikah No. 50/I/VII/1988
dengan nama tersebut dibawah ini :
1. Nama : ABDUL KADIR JAILANI PARDEDE (Alm)
Jenis Kelamin : -
Agama : -
Alamat : -
NIK : -
2. Nama : AGUG SALIM PANDIANGAN (Alm)

Jenis Kelamin : -
Agama : -
Alamat : -
NIK : -


PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001
SURAT PERNYATAAN
Nama : KASIRIA TELAUMBANUA
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Sitoli, 29 Oktober 1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangg
Alamat : Lingk. IV Pasar Kel. Pinangbaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sejak tahun 2007 sampai saat ini berdomisili
di Desa/Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori dan belum pernah terdaftar ataupun terdata dan belum
memiliki KTP di Daerah lain. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara
hukum sesuai dengan Pasal 97 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

KEPALA LINGKUNGAN IV PASAR Saya Yang Membuat Pernyataan
SAUT TM SILALAHI KASIRIA TELAUMBANUA
Mengetahui :

NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : KASIRIA TELAUMBANUA

Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sitoli, 29 Oktober 1972
Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Lingk. IV Pasar Kelurahan Pinangbaru
Diketahui Oleh :

NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : KASIRIA TELAUMBANUA
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sitoli, 29 Oktober 1972



Diketahui Oleh :

NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/AP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Albion Prancis Kecamatan
Nama : LASNA SIMAMORA
Tempat Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 24 Maret 1975
Agama : Islam
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk. VIII Albion Hulu Kel. Albion Prancis

NIK : 1201046403750003
Adalah benar Penduduk di Lingk. VIII Albion Hulu Kelurahan Albion Prancis Kecamatan
Demikian Surat Keterangan Penduduk ini diperbuat dengan sebenarnya untuk



PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : IRWAN ZEDDY HUTAGALUNG

Alamat : Lingk. Pandurungan Jae Kelurahan Pinangbaru
Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Lingk. Pandurungan Jae Kelurahan
Pinangbaru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, selanjutnya diterangkan bahwa
nama tersebut diatas Benar Tidak Pernah Menduduki Bangku Sekolah.
Diketahui Oleh :
An. CAMAT PINANGSORI Plh. LURAH PINANGBARU
SEKCAM
M. YUSUF ANDUS MARBUN

NIP. 19621014 198604 1 001 NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKBM / PB / 2019
Nama Lengkap : NONI NOVIANY GINTING

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 23 Juli 1988
Agama / Kebangsaan : Islam /Indonesia
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Nauli
Adalah benar Penduduk Lingk. VI Pandurungan Julu Nauli Kelurahan Pinangbaru

tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami Belum Pernah Menikah (Belum Kawin).
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKP/PB/2019
Nama : FRISKA TIA IVANKA

Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 04 Agustus 2002
NIK : 1201024408020005
Agama : Islam
Alamat : Komp. Asrama Polsek Pinangsori Lk. VI Pandurungan
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Diketahui Oleh :

NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

NOMOR : 593 / / SK /AP / 2019

Jabatan : Lurah
Jabatan : Lingk. II Prancis Nauli Kel. Albion Prancis Kec. Pinangsori
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah berupa tanah Perumahan dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 555, dengan
luas ± 213 M2 (Dua Ratus Tiga Belas Meter Persegi).
2. Sungguh-sungguh sejak Tanggal 16 September 2012 adalah hak milik dari Bapak BERLIN
HUTAGALUNG yang berada di Lingkungan II Prancis Nauli Kelurahan Albion Prancis
3. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia.
4. Tanah tersebut pada waktu Keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas nama dan tidak
terjadi perselisihan/sengketa dengan pihak lain baik mengenai haknya atau batas-batasnya.
5. Tanah tersebut saat ini digunakan untuk Perumahan.
6. Tanah tersebut memiliki akses jalan berupa Jalan Kabupaten
Pada saat ini mempunyai tanah/Perumahan dengan data tersebut diatas mempunyai harga
taksiran sebesar :
Harga Tanah : Rp. 150.000/M2
Demikian Surat Keterangan Harga Tanah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN TIDAK SALING SENGKETA

NOMOR : 593 / / SK /AP / 2019
Kepala Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : BERLIN HUTAGALUNG
Umur : 39 Tahun
Alamat : Lingk. II Prancis Nauli Kel. Albion Prancis Kec. Pinangsori
Benar mempunyai sebidang tanah perumahan dengan luas ± 213 M2 (Dua Ratus Tiga Belas Meter
Persegi) yang terletak di Lingkungan II Prancis Nauli Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah sesuai dengan Sertifikat Hak Milik, Nomor : 555, a/n BERLIN
HUTAGALUNG, dengan batas-batas sebagaimana dihunjuk pada sertifikat tersebut diatas.
Dan hingga saat ini tersebut masih tetap dikuasai oleh saudara BERLIN HUTAGALUNG dan tidak ada
saling sengketa tentang pengusaannya dengan pihak batas-batasnya.


PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19721107 199702 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : RITAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Prancis, 05 Agustus 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingk. II Prancis Nauli Kel. Albion Prancis
Nama Ayah : JIDDAR SIMANJUNTAK (Alm)
Nama Ibu : TIOLINA SILITONGAN (Alm)
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya sejak tahun 1992 sampai saat ini
berdomisili di Lingkungan II Prancis Nauli Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori dan belum
pernah terdaftar ataupun terdata dan belum memiliki KTP–el di Daerah lain. Apabila pernyataan saya ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan Pasal 97 Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

RITAWATI
DIKETAHUI OLEH :
CAMAT PINANGSORI LURAH ALBION PRANCIS
PAHALA, SH ANOTONA MENDROFA, S.Sos

PENATA TK. I PENATA MUDA TK. I
NIP. 19750107 200212 1 002 NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama Lengkap : RITAWATI
Tempat /Tanggal Lahir : Perancis, 05 Agustus 1992
Agama : Islam
Adalah benar Penduduk Lingkungan II Prancis Nauli Kelurahan Albion Prancis Kecamatan


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB/2019

Nama Lengkap : SALEMAN SIMAMORA (Alm)

Tempat Tanggal Lahir : Gonting Mahe, 20 Juli 1940
Pekerjaan Terakhir : Petani/Pekebun
Nama Lengkap : KASIH SITUMEANG (Alm)

Tempat Tanggal Lahir : Gonting Mahe, 01 Juli 1942
Pekerjaan Terakhir : Petani/Pekebun
Benar adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan tanggal 25 November 1960 di
Gonting Mahe. Berdasarkan pengakuan anak kandung dari Almarhum dan Almarhumah tersebut
di atas.
Benar mempunyai Daftar Susunan Keluarga sebagai berikut :
No Nama Tanggal lahir Hubungan Keluarga Ket

1. Hasiholan Simamora 24-03-1962 Anak Kandung
2. Rosmaida Simamora 24-04-1967 Anak Kandung
3. Rosinta Simamora 05-07-1969 Anak Kandung
4. Riris Simamora 07-12-1970 Anak Kandung
5. Rahmat Simamora 24-02-1971 Anak Kandung
6. Lasmaria Simamora 22-02-1972 Anak Kandung
7. Rotua Simamora 11-04-1976 Anak Kandung
Demikian Surat Keterangan Susunan Keluarga ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan dalam Pengurusan Administrasi Akte Kelahiran.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 593/ / SK /PB / 2019

Nama : ANDUS MARBUN
Jabatan : Lurah Kelurahan Pinangbaru Kec. Pinangsori
Sertifikat Hak Milik Nomor : 1083 An. M. HARIS seluas 14.545 M2 Adalah benar dulunya
beralamat Kelurahan Pinangsori Kecamatan Lumut Kabupaten Tapanuli Tengah dan setelah
pemekaran telah berubah menjadi Kelurahan Pinangbaru Kecamatan Pinangsori.
seperlunya untuk kepentingan administrasinya.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : BAHREN
Tempat/Tanggal Lahir : Binjai, 04 Agustus 1979
Agama : Islam
AYAH : AMIR
IBU : SALAMAH
pengurusan Kartu Keluarga. (An. BAHREN).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : WARSIH
Tempat/Tanggal Lahir : Albion, 01 Mei 1983
Agama : Islam
AYAH : GIMAN
IBU : KASIAM
pengurusan Kartu Keluarga. (An. WARSIH).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : KASNU
Tempat/Tanggal Lahir : Albion, 31 Desember 1957
Agama : Islam
AYAH : SIMUN
IBU : KASMI
pengurusan Kartu Keluarga. (An. KASNU).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : SIAM
Tempat/Tanggal Lahir : Albion, 31 Desember 1960
Agama : Islam
AYAH : SAHLAN
IBU : WAKINI
pengurusan Kartu Keluarga. (An. SIAM).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori
Nama Lengkap : MUKTIMA NAINGGOLAN

Tempat Tanggal Lahir : Aek Ngadol, 12 Februari 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Lingk. IV Kelurahan Albion Prancis
NIK : 1201045202760001
Nama tersebut diatas benar Penduduk Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori
Adalah benar telah berpisah atau tidak serumah dengan suaminya Guntur Novan Sitompul sejak
tahun 2013, berdasarkan pengamatan kami dan didukung dengan surat pernyataan saudari
Muktima Nainggolan pada tanggal 21 Maret 2019.
kelengkapan administrasi pinjaman ke Bank Sumut Cabang Pandan.

KEPALA LINGKUNGAN IV LURAH ALBION PRANCIS
RUDI ASPARI ANOTONA MENDROFA, S.Sos

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001
S U R AT P E R N YATA A N

Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
NIK : 1201045202760001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan Guntur Novan Sitompul sejak tahun 2013 tidak
serumah lagi atau sudah berpisah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunkan dalam pengurusan
kelengkapan administrasi pinjaman ke Bank Sumut. Apabila ada masalah dikemudian hari mengenai
pernyataan ini, saya adalah sebagai tergugat tunggal.
Pinangsori, 21 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
MUKTIMA NAINGGOLAN

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /PB /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori

Agama : Islam
NIK : 1201045202760001
Nama tersebut diatas benar Penduduk Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori
Adalah benar telah berpisah atau tidak serumah dengan suaminya Guntur Novan Sitompul sejak
tahun 2013, berdasarkan pengamatan kami dan didukung dengan surat pernyataan saudari
Muktima Nainggolan pada tanggal 21 Maret 2019.
kelengkapan administrasi pinjaman ke Bank Sumut Cabang Pandan.
KEPALA LINGKUNGAN IV LURAH PINANGBARU
RUDI ASPARI ANDUS MARBUN

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : TULUS SITOMPUL
Tempat Tanggal Lahir : Hutabalang, 14 Agustus 1987
Pekerjan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jln. Mesjid Lingk. II Hutabalang
Adalah benar berdomisili di Lingk. VI Pandurungan Julu Natio Kelurahan Pinangbaru


dapat dipergunakan dalam Pengurusan SIM A.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : JOJOR MARUBA HUTABARAT
Pekerjan : Pelajar/Mahasiswa



LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004
Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : SINAR SANTOSO
Tempat Tanggal Lahir : Kwala Mencirim, 20 Oktober 1978
Alamat : Dusun Ban Rejo Kel. Kwala Mencirim Kec. Sei Bingai
Adalah benar berdomisili di Lingk. V Pandurungan Nauli Kelurahan Pinangbaru

dipergunakan dalam Kelengkapan Administrasi Pengurusan SIM A.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654

NOMOR : 470 / / SKD/PB/2019
Nama : SINAR SANTOSO
Tempat Tanggal Lahir : Kwala Mencirim, 20 Oktober 1978
Alamat : Dusun Ban Rejo Kel. Kwala Mencirim Kec. Sei Bingai
Adalah benar berdomisili di Lingk. V Pandurungan Nauli Kelurahan Pinangbaru

dipergunakan dalam Kelengkapan Administrasi Pengurusan Rekening BANK.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / / SKTS / PB / 2019

Nama Lengkap : AMA SAROHA ZILIWU

Tempat Tanggal Lahir : Manduamas, 19 April 1984
Agama / Kebangsaan : Kristen/ Indonesia
Adalah benar Penduduk Lingk. I Pandurungan Jae Damai Kelurahan Pinangbaru

tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami Tidak Pernah Sekolah.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004
SURAT PERNYATAAN

Nama : RITAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Prancis, 05 Agustus 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingk. II Prancis Nauli
Nama Ayah : JIDDAR SIMANJUNTAK (Alm)
Nama Ibu : TIOLINA SILITONGA (Alm)
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya Penduduk dan Masyarakat beralamat di
Lingkungan II Prancis Nauli Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
dan belum pernah terdaftar ataupun terdata dan belum memiliki KTP-el dan Kk di Tapanuli Tengah dan di
Daerah lain. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Pasal 97
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.
Albion Prancis, 27 Maret 2019

Materai
6000
Mengetahui :
CAMAT KEPALA LURAH ALBION PRANCIS KEPALA DUSUN LINGKUNGAN
__________________ ANOTONA MENDROFA, S.Sos RAJA MISERI HUTAGALUNG

NIP. 19721107 199702 1 001
Saksi I Saksi II
SUMARNI SAN TUMANGGOR __________________

NIK. 19680808 198112 1 001 NIK.
Catatan :
Pasal 97 Undang-Undang No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, Setiap Penduduk yang
sengaja mendaftarkan diri sebagai kepala keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu KK sebagaiman
dimaksud dalam Pasal 62 Ayat (1) atau unutk memiliki KTP lebih dari satu sebagaimana dalam Pasal 63 ayat
(6) dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp. 25.000.000,00 (Dua puluh lima juta rupiah).
Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : MESINA
Tempat/Tanggal Lahir : Baringin, 09 Oktober 1960
Agama : Islam
AYAH : NATIMUN
IBU : TUMINEM
Alamat : Lingkungan VIII Albion Hulu Kel. Albion Prancis
pengurusan Kartu Keluarga. (An. MESINA).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : HENDRA
Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 19 Mei 1989
Agama : Islam
AYAH : SYAHRIL
IBU : ROSMAWATI
pengurusan Kartu Keluarga. (An. HENDRA).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / /SK /AP/2019
Nama : SURYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Bogak, 10 Oktober 1990
Agama : Islam
AYAH : SAFARUDDIN
IBU : HAMIDAH
pengurusan Kartu Keluarga. (An. SURYANI).


PENATA MUDA TK. I
NIP. 19721107 199702 1 001

Kode Pos. 22654
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470.1 / /SK /AP/2019

Jabatan : Lurah
Menerangkan Bahwa :
Nama lengkap : RITAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Prancis, 05 Agustus 1992
Kebangsaan/agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingk. II Prancis Nauli
Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Albion Prancis Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah, yang lahir pada Tanggal 05 Agustus 1992 anak ke Empat (04) dari 04 (Empat) bersaudara
antara lain :
1. Ani Simanjuntak
2. Poltak Simanjuntak
3. Krisna Simanjuntak
4. Ritawati
Yaitu anak dari :

 JIDDAR SIMANJUNTAK (Alm) (Ayah)
 TIOLINA SILITONGA (Alm) (Ibu)
Lebih lanjut diterangkan, Surat Keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
mengurus Dokumen Administrasi di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Albion Prancis, 27 Maret 2019

CAMAT KEPALA LURAH ALBION PRANCIS KEPALA DUSUN LINGKUNGAN
__________________ ANOTONA MENDROFA, S.Sos RAJA MISERI HUTAGALUNG

NIP. 19721107 199702 1 001
Saksi I Saksi II
SUMARNI SAN TUMANGGOR __________________

NIK. 19680808 198112 1 001 NIK.

Kode Pos. 22654
Nomor : 470 / / SK / PB / 2019

1. Nama : ATONI NDAHA

Tempat Tanggal Lahir : Sobalauru, 02 Juni 1977
NIK : 1201040206770003
No.KIS : 0000234429491
Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Kel. Pinangbaru
2. Nama : ENTRIANI NDAHA

Tempat Tanggal Lahir : Sabolasan, 10 November 1981
NIK : 1201045011810006
No.KIS : 0000234430176
Alamat : Lingk. VI Pandurungan Julu Kel. Pinangbaru
Adalah benar bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS) nama tersebut diatas Masih Aktif.
seperlunya.
LURAH PINANGBARU
ANDUS MARBUN
PENATA TK. I
NIP. 19660424 199003 1 004

Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : Alm. Bezisokhi Zebua (Suami)

Nama : Yaternius Zebua

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pinangbaru Kecamatan

Nama : TUMPAL MARINGAN PASARIBU

Nama Ayah : Parulian Pasaribu

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Lingk.II Pandurungan Jae

Pinangbaru, 11 Maret 2015

SUNARDI, S. Sos YUSNAN BAHRI, S.Pd

KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

1. Nama : MARDOHAR GANDA LUMBAN TOBING

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : KOSMAN PARNIATAN SIANTURI

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : DODI SURYANTO HUTAJULU

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : RIDUAN PARLINDUNGAN SIMAMORA

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Nama : Sabam Situmeang

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nama : RESMAWATI GULO

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Benar mempunyai sebidang Tanah dengan Ukuran :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sesuai dengan Surat Keterangan Hak Milik Nomor : 593/17/PB/SKHM/2008 Tanggal, 07

YUSNAN BAHRI, S.Pd

Nama : Justina Manik

Benar mempunyai sebidang Tanah dengan Ukuran :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sesuai dengan Surat Keterangan Hak Milik Nomor : 593/19/PB/SKHM/2008 Tanggal, 07

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama Siswa : TIURMAIDA SIHOTANG

Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta

Pinangbaru, 29 Mei 2015

SUNARDI, S. Sos YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN PENDAPATAN ORANGTUA

Nama Siswa : TIURMAIDA SIHOTANG

Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta

Pinangbaru, 29 Mei 2015

SUNARDI, S. Sos YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : MULIANI GEA

YUSNAN BAHRI, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

1. Nama : WALDEMAR SITINJAK