PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG
KELURAHAN BOEPINANG
Jalan Bukawa No....Telp.....Kode Pos 93772
BOEPINANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIANI
Jabatan : Lurah Boepinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : FARDI
● Tempat/ Tgl Lahir : WATAMPONE,15-03-1980
● Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
● Alamat : KEL. BOEPINANG
● Pekerjaan : WIRASWASTA

Nama tersebut diatas benar-benar telah berpisah dengan Istrinya sejak Bulan Desember Tahun 2013
sampai sekarang, olehnya itu kiranya bapak dapat membantu sesuai dengan keperluannya

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan diberikan kepada yang
besangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boepinang, 19 juni 2014

An. Lurah Boepinang
KASI. PEMERINTAHAN

A K B A R, SHI
Nip. 197703082009031003
 SURAT KETERANGAN PISAH SEMENTARA
NO. 400/168/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemerintah Kelurahan Boepinang Kecamatan

Poleang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : YEMMING
● Tempat/Tgl Lahir : Boepinang, 01 Juli 1977
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : Wiraswasta
● Alamat : Lingk. Bajo Timur Kel. Boepinang Kec. Poleang

Berdasarkan pengamatan kami yang namanya tersebut di atas benar-benar berpisah

dengan suami untuk sementara waktu, suami yang bersangkutan sejak 5 (lima) bulan yang lalu
bergerak meninggalkan anak istri menuju perantauan di daerah Irian Jaya dengan maksud
mencari tambahan penghasilan dan biaya hidup keluarga.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boepinang, 06 April 2015

An. LURAH BOEPINANG

KASI TRANTIB

MUHTAR, S.Sos
NIP. 19691231 200701 1 188
 SURAT KETERANGAN PISAH
NO. 400/39/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemerintah Kelurahan Boepinang Kecamatan

Poleang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : HJ. NADIMANG

● Tempat/Tgl Lahir : Boepinang, 01 -07-1965
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : Wiraswasta
● Alamat : Lingk.Ora-Ora Kel.Boepinang Kec. Poleang

Sesuai dengan yang kami ketahui dan berdasarkan keterangan saksi, yang namanya
tersebut di atas benar-benar berpisah sejak tanggal 04 Maret 2007 dengan alasan bahwa Suami
yang bersangkutan an. H.YANDU ditahun yang sama telah menikah lagi dan kini bertempat
tinggal di Desa Laea Kec. Poleang Selatan Kab. Bombana.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boepinang, 25 Oktober 2016

Saksi : 1. YASMAN
( Anak kandung )
34 Tahun (.........................)
2. H. JAMALUDDIN
( Ka. Lingkungan )
48 Tahun (.........................)

Plt.LURAH BOEPINANG Yang Bersangkutan

MUHAMMAD NURDIN, S.Sos HJ. NADIMANG

NIP. 19641231 198803 1 204

Mengetahui;
CAMAT POLEANG

YANDU, S.Pd.PKn
NIP. 19641231 198803 1 204
 SURAT KETERANGAN PISAH
NO. 400/471/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemerintah Kelurahan Boepinang Kecamatan

Poleang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : WAHIDA
● Tempat/Tgl Lahir : Boepinang, 23 Mei 1974
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : Wiraswasta
● Alamat : Lingk. Ora-Ora Kel. Boepinang Kec. Poleang

Sesuai dengan yang kami ketahui dan berdasarkan keterangan saksi, yang namanya
tersebut di atas benar-benar berpisah sejak tahun 2006 dan pada tahun 2013 suami yang
bersangkutan an.SAMSUALAM telah menikah lagi dan kini bertempat tinggal di Desa Pallimae
Kec.Poleang Kab.Bombana Prov.SULTRA.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boepinang, 15 September 2015

Saksi : 1. RAHMATING
42 Tahun (.........................)
2. YUNDING
45 Tahun (.........................)

Plh.LURAH BOEPINANG Yang Bersangkutan

ARMAN, S.IP WAHIDA

NIP. 19791007 200801 1 007
 SURAT KETERANGAN PISAH
NO. 400/2/V/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemerintah Kelurahan Boepinang Kecamatan

Poleang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : NESSY YUSRIANA

● Tempat/Tgl Lahir : Boepinang, 14 -12-1996
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : Belum Bekerja
● Alamat : Lingk. Sumpang Salo Kel. Boepinang Kec. Poleang

Sesuai dengan yang kami ketahui dan berdasarkan keterangan saksi, yang namanya
tersebut di atas benar-benar berpisah dengan Suami sejak tahun 2013 sampai sekarang dengan
alasan tidak ada kecocokan lagi diantara mereka.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boepinang, 10 Mei 2016

Saksi : 1. HJ. NUHRIA

50 Tahun (.........................)

2. IRFAN AFANDI
30 Tahun (.........................)

An.LURAH BOEPINANG Yang Bersangkutan

Kasi Trantib

MUHTAR, S.Sos NESSY YUSRIANA

NIP. 19691231 200701 1 188
 SURAT KETERANGAN PISAH
NO. 400/30/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemerintah Kelurahan Boepinang Kecamatan

Poleang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

● Nama : NURLIANA.S
● Tempat/Tgl Lahir : Tappere, 19 -12-1983
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
● Alamat : Lingk. Babul Jannah Kel. Boepinang Kec. Poleang

Sesuai dengan yang kami ketahui dan berdasarkan keterangan saksi, yang namanya
tersebut di atas benar-benar berpisah dengan Suami sejak bulan Mei tahun 2016 sampai
sekarang dengan alasan tidak ada kecocokan lagi diantara mereka berdua.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boepinang, 19 Oktober 2016

Saksi : 1. SAMSIDAR
33 Tahun (.........................)

2. KAMARUDDIN
60 Tahun (.........................)

Plt.LURAH BOEPINANG Yang Bersangkutan

MUHAMMAD NURDIN, S.Sos NURLIANA.S

NIP. 19620327 198903 1 015